О порядке организации изготовления бланков временных свидетельств
- Принято
- Федеральным фондом обязательного медицинского страхования
- Федеральный фонд обязательного медицинского страхования доводит до Вашего сведения, что бланк временного свидетельства должен быть максимально приближен по цветовой гамме и расположению основных элементов к "Дизайн-форме бланка временного свидетельства", приведенной в Приложении 3 к письму Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25.03.2011 N 1659/91-и "О порядке организации изготовления бланков временных свидетельств".
- Номер бланка временного свидетельства должен оформляться на бланке временного свидетельства в виде неизменяемой цифровой серии из 3-х знаков и 6-значного порядкового номера. Цифровую серию и диапазон номеров бланков временных свидетельств необходимо получить в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования в соответствии с порядком, приведенном в вышеуказанном письме.
- --------------------------------
- <*> Также сообщаем, что бланк временного свидетельства должен быть голубого цвета (на web сайте ФОМС 1-ая форма бланка) на одном листе.
- Начальник Управления
- информационно-аналитических технологий
- Ю.А.НЕЧЕПОРЕНКО
-
линия склейки ???????????????? ? / ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? _______________________________________________________________ ? ? (наименование страховой медицинской организации) ? ? _______________________________________________________________ ? ? (адрес и телефон страховой медицинской организации) ? ? ? ?Герб ВРЕМЕННОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕЕ ОФОРМЛЕНИЕ ПОЛИСА ? ?России ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ? ? ? ? "__" __________ 20__ г. 000000000 ? ? ? ?По настоящему временному свидетельству ________________________________ ? ? (фамилия, имя, отчество (при ? ? наличии) застрахованного лица, ? ?_______________________________________________________________________ ? ? дата рождения, вид документа, удостоверяющего личность, серия ? ? и номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи, кем выдан) ? ?_______________________________________________________________________ ? ?Место рождения ________________________________________________________ ? ? ??? ??? ? ?Пол: муж. ? ? жен. ? ? (нужное отметить знаком "V") ? ? ??? ??? ? ?имеет право получать медицинскую помощь в соответствии с Федеральным ? ?------- "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" ? ?до "__" ______________ 20__ г. ? ? ? ?Подпись застрахованного лица _____________ ? ? ? ?Представитель страховой ? ?медицинской организации ________________________________ __________ ? ? (фамилия, имя, отчество (подпись) ? ? (при наличии)) ? ? ? ? М.П. ? ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????