О направлении примерных форм заявлений НСУ
- Принято
- Пенсионным фондом Российской Федерации
- Соответствующая постановка задач на доработку программно-технических комплексов будет доведена до разработчиков программного обеспечения Департаментом прикладного программного обеспечения.
- Примерные формы заявлений об отказе от получения, о предоставлении (о возобновлении предоставления) набора социальных услуг (социальной услуги), направленные в отделения ПФР письмом Пенсионного фонда Российской Федерации от 21 декабря 2010 года N ЛЧ-28-24/13838, считать утратившими силу с 1 января 2012 года.
- Первый заместитель
- Председателя Правления
- Л.И.ЧИЖИК
Приложение
к Письму от 25 октября 2011 года № ЛЧ-28-25/12290
к Письму от 25 октября 2011 года № ЛЧ-28-25/12290
-
___________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) код региона ____________________ код категории __________________ СНИЛС _______________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ об отказе от получения набора социальных услуг (социальной услуги) Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ -
Наименование документа, удостоверяющего личность Дата выдачи Номер документа Дата рождения Кем выдан Место рождения -
Представитель гражданина или законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть) Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ -
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица Дата выдачи Номер документа Дата рождения Кем выдан Место рождения Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица Номер документа Дата выдачи Кем выдан -
Прошу учесть мой отказ от получения: ??? ? ? набора социальных услуг, предусмотренного частью 1 статьи 6.2 ??? Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" ??? ? ? социальной услуги, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 6.2 ??? Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" ??? ? ? социальной услуги, предусмотренной пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2 ??? Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" ??? ? ? социальной услуги, предусмотренной пунктом 2 части 1 статьи 6.2 ??? Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (нужное отметить) и прекратить его (ее, их) оплату за счет части суммы (суммы) ежемесячной денежной выплаты с 1 января 20__ года. (нужное подчеркнуть) Мною получены разъяснения о праве на возобновление получения государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".
-
Дата Подпись заявителя -
Отметка о регистрации заявления Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленному документу, удостоверяющему личность. Гражданину разъяснены его права на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленные частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи". -
Регистрационный номер заявления Дата приема заявления Подпись работника (расшифровка подписи) -
--------------------------------------------------------------------------- (линия отреза) Уведомление Заявление гр. _____________________________________________________________ принято -
Регистрационный номер заявления Дата приема заявления Подпись работника (расшифровка подписи) -
___________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) код региона ____________________ код категории __________________ СНИЛС _______________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении набора социальных услуг (социальной услуги) Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ -
Наименование документа, удостоверяющего личность Дата выдачи Номер документа Дата рождения Кем выдан Место рождения -
Представитель гражданина или законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть) Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ -
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица Дата выдачи Номер документа Дата рождения Кем выдан Место рождения Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица Номер документа Дата выдачи Кем выдан -
Прошу предоставить мне: ??? ? ? набор социальных услуг, предусмотренный частью 1 статьи 6.2 ??? Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" ??? ? ? социальную услугу, предусмотренную пунктом 1 части 1 статьи 6.2 ??? Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" ??? ? ? социальную услугу, предусмотренную пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2 ??? Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" ??? ? ? социальную услугу, предусмотренную пунктом 2 части 1 статьи 6.2 ??? Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (нужное отметить) и оплатить его (ее, их) за счет суммы (части суммы) ежемесячной денежной выплаты с 1 января 20__ года. (нужное подчеркнуть) Мною получены разъяснения о праве на отказ от получения государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".
-
Дата Подпись заявителя -
Отметка о регистрации заявления Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Гражданину разъяснены его права на получение социальных услуг, установленных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи". -
Регистрационный номер заявления Дата приема заявления Подпись работника (расшифровка подписи) -
--------------------------------------------------------------------------- (линия отреза) Уведомление Заявление гр. _____________________________________________________________ принято -
Регистрационный номер заявления Дата приема заявления Подпись работника (расшифровка подписи) -
___________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) код региона ____________________ код категории __________________ СНИЛС _______________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ о возобновлении предоставления набора социальных услуг (социальной услуги) Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ -
Наименование документа, удостоверяющего личность Дата выдачи Номер документа Дата рождения Кем выдан Место рождения -
Представитель гражданина или законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть) Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ -
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица Дата выдачи Номер документа Дата рождения Кем выдан Место рождения Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица Номер документа Дата выдачи Кем выдан -
Прошу возобновить предоставление мне: ??? ? ? набора социальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 6.2 ??? Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" ??? ? ? социальной услуги, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 6.2 ??? Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" ??? ? ? социальной услуги, предусмотренной пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2 ??? Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" ??? ? ? социальной услуги, предусмотренной пунктом 2 части 1 статьи 6.2 ??? Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (нужное отметить) и направлять на его (ее, их) оплату часть суммы ежемесячной денежной выплаты с 1 января 20__ года. Мною получены разъяснения о праве на отказ от получения государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".
-
Дата Подпись заявителя -
Отметка о регистрации заявления Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленному документу, удостоверяющему личность. Гражданину разъяснены его права на отказ от получения государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи". -
Регистрационный номер заявления Дата приема заявления Подпись работника (расшифровка подписи) -
--------------------------------------------------------------------------- (линия отреза) Уведомление Заявление гр. _____________________________________________________________ принято -
Регистрационный номер заявления Дата приема заявления Подпись работника (расшифровка подписи)