О направлении Методических рекомендаций о порядке назначения и проведения исполнительными органами Фонда социального страхования Российской Федерации экспертизы страхового случая
- Принято
- Фондом социального страхования Российской Федерации
- В связи с поступающими от исполнительных органов Фонда запросами о проведении экспертизы страхового случая Фонд социального страхования Российской Федерации направляет для использования в практической работе "Методические рекомендации о порядке назначения и проведения исполнительными органами Фонда социального страхования Российской Федерации экспертизы страхового случая" (далее именуются - Методические рекомендации).
- На первом этапе проведения экспертизы страхового случая необходимо установить, является ли организация, где произошел несчастный случай либо профессиональное заболевание, страхователем по данному виду страхования (статья 6 Федерального закона от 24.07.98 N 125-ФЗ). В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 16.07.99 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" обязательства по обязательному социальному страхованию возникают у страховщика с момента регистрации страхователя.
- Необходимо также установить, являлся ли пострадавший застрахованным по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. В соответствии со статьей 5 Федерального закона от 24.07.98 N 125-ФЗ страхованию подлежат:
- - физические лица, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), заключенного со страхователем;
- - физические лица, осужденные к лишению свободы и привлекаемые к труду страхователем;
- - физические лица, выполняющие работу на основании гражданско - правового договора, если в соответствии с указанным договором страхователь обязан уплачивать страховщику страховые взносы.
- Акт расследования несчастного случая на производстве по форме Н-1 входит в комплект документов, которые рассматриваются специалистами исполнительного органа Фонда при проведении экспертизы страхового случая.
- Следует помнить, что понятия "несчастный случай на производстве" и "работник, с которым произошел несчастный случай на производстве" в соответствии с пунктами 2 и 3 Положения о расследовании и учете несчастных случаев на производстве, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.03.99 N 279, значительно отличаются от понятий "несчастный случай на производстве", "страховой случай" и "застрахованный" в соответствии со статьями 3 и 5 Федерального закона от 24.07.98 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний".
- В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 24.07.98 N 125-ФЗ:
- - несчастный случай на производстве - событие, в результате которого застрахованный получил повреждение, увечье или иное повреждение здоровья при исполнении им обязанностей по трудовому договору (контракту) и в иных случаях, указанных в статье 5 настоящего Закона, как на территории страхователя, так и за ее пределами либо во время следования к месту работы или возвращения с места работы на транспорте, предоставляемом страхователем, и которое повлекло необходимость перевода застрахованного на другую работу, временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности либо его смерть.
- Для определения характера трудовых отношений необходимо установить, какой договор был заключен с работником.
- Согласно статье 18 Кодекса законов о труде Российской Федерации трудовой договор (контракт) заключается в письменной форме между работником и работодателем. Следует иметь в виду, что фактическое допущение к работе считается заключением трудового договора, независимо от того, был ли прием на работу надлежащим образом оформлен. В этом случае факт допущения к работе должен быть подтвержден соответственно оформленными свидетельскими показаниями.
- Рекомендации по заключению трудового договора (контракта) и его примерная форма утверждены Постановлением Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 14.07.1993 N 135.
- Различие трудового договора и договора гражданско - правового характера определено в письме Фонда от 20.05.1997 N 051/160-97.
- Участие представителей исполнительных органов Фонда в качестве членов комиссии по расследованию не предусмотрено пунктами 8 и 9 "Положения о расследовании и учете несчастных случаев на производстве", утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.03.99 N 279.
- В соответствии с письмом Фонда от 22.12.2000 N 02-08/07-2941П "Об обеспечении взаимодействия Федеральной инспекции труда с Фондом социального страхования Российской Федерации по вопросам расследования несчастных случаев на производстве и создания единой системы учета страховых случаев и их анализа" государственной инспекции труда предложено обеспечить участие представителя исполнительного органа Фонда в работе комиссий по расследованию групповых несчастных случаев на производстве, тяжелых несчастных случаев на производстве и несчастных случаев со смертельным исходом. Иногда представители исполнительных органов Фонда приглашаются для работы в комиссии по расследованию, но не включаются в ее состав. В этом случае не следует отказываться от участия в расследовании, так как основная задача представителя исполнительного органа Фонда установить причинно - следственную связь повреждения здоровья застрахованного и несчастного случая на производстве, произошедшего с ним при исполнении обязанностей по трудовому договору.
- Если в ходе расследования представитель исполнительного органа Фонда приходит к выводу, что данный случай не подпадает под действие Федерального закона от 24.07.98 N 125-ФЗ, в особом мнении он указывает, по какой причине случай квалифицируется как нестраховой. Такой документ должен быть приложен к материалам расследования, даже если представитель исполнительного органа Фонда участвовал в работе комиссии, но не был включен в ее состав.
- Только после получения полного комплекта необходимых для проведения экспертизы документов специалистами исполнительных органов Фонда составляется заключение о квалификации повреждения здоровья вследствие несчастного случая на производстве как страхового случая.
- Одновременно сообщаем, что письмом Фонда от 29.01.2001 N 02-18/07-659 и приложенными к нему "Рекомендациями по экспертизе страхового случая по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" руководствоваться не следует.
- В.Н.ДУБРОВСКИЙ
- МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- О ПОРЯДКЕ НАЗНАЧЕНИЯ И ПРОВЕДЕНИЯ ИСПОЛНИТЕЛЬНЫМИ
- ОРГАНАМИ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ
- ФЕДЕРАЦИИ ЭКСПЕРТИЗЫ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ
- 1. Общие положения
- 1.1. Настоящие Методические рекомендации устанавливают порядок проведения экспертизы страхового случая исполнительными органами Фонда социального страхования Российской Федерации (далее именуются - исполнительные органы Фонда), а также порядок оформления ее результатов.
- 1.2. Экспертиза страхового случая проводится на основании Федерального закона от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования".
- Цель проведения экспертизы - подтверждение страховщиком факта повреждения здоровья застрахованного вследствие несчастного случая на производстве либо профессионального заболевания, что влечет возникновение обязательств страховщика по обязательному социальному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ.
- 1.3. Экспертиза проводится по случаям повреждения здоровья вследствие несчастного случая на производстве либо профессионального заболевания, повлекшим:
- - временную нетрудоспособность застрахованного;
- - полную или частичную утрату застрахованным профессиональной трудоспособности;
- - смерть застрахованного.
- 2. Порядок проведения экспертизы страхового случая
- 2.1. Экспертиза страхового случая проводится на основании комплекта документов, подтверждающих факт повреждения здоровья застрахованного вследствие несчастного случая на производстве либо профессионального заболевания и представленных в исполнительный орган Фонда:
- а) сообщения о страховом случае, акта расследования несчастного случая на производстве по форме Н-1 или акта расследования профессионального заболевания, заключения центра профессиональной патологии и других материалов, характеризующих условия труда застрахованного, его должностные и функциональные обязанности и т.д.;
- б) документов, подтверждающих, что пострадавший являлся застрахованным по данному виду страхования (наличие трудового договора, гражданско - правового договора при обязательной уплате страхователем страховых взносов);
- в) документов, подтверждающих временную нетрудоспособность застрахованного с указанием диагноза (шифра);
- г) документов, подтверждающих стойкую утрату профессиональной трудоспособности застрахованного либо его смерть, с указанием причины смерти;
- д) других документов, необходимых, по мнению исполнительного органа Фонда, для квалификации повреждения здоровья как страхового случая.
- 2.2. Экспертиза проводится в сроки, установленные исполнительным органом Фонда, но не более чем в 10-дневный срок с момента получения полного комплекта необходимых документов для подтверждения либо исключения страхового характера случая.
- 2.3. При проведении экспертизы страхового случая специалистам исполнительного органа Фонда необходимо установить:
- - факт регистрации страхователя по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;
- - является ли пострадавший застрахованным по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (статьи 3 и 5 Федерального закона от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ);
- - исполнял ли застрахованный трудовые обязанности в момент получения им повреждения здоровья;
- - причинно - следственную связь полученного повреждения здоровья застрахованного с условиями его производственной деятельности, а также вредными и опасными производственными факторами;
- - соответствие вида и тяжести повреждения здоровья застрахованного (установленного медицинским учреждением) срокам временной нетрудоспособности;
- - обоснованность направления застрахованного в органы МСЭ для установления утраты стойкой профессиональной трудоспособности (на основании какого документа установлена утрата профессиональной трудоспособности);
- - подтверждение права на назначение обеспечения по страхованию у лиц, приобретших это право в связи со смертью застрахованного.
- 2.4. В случае недостаточной ясности и полноты, а также недостоверности сведений, содержащихся в документах, указанных в п. 2.1 настоящих Методических рекомендаций, исполнительные органы Фонда вправе проверять информацию по страховым случаям в организациях любой организационно - правовой формы собственности, а также взаимодействовать с государственной инспекцией труда, органами исполнительной власти по труду, учреждениями медико - социальной экспертизы, учреждениями здравоохранения и другими органами и организациями для выяснения этих вопросов.
- 3. Порядок оформления результатов экспертизы страхового случая
- 3.1. Специалисты исполнительного органа Фонда на основании проведенной экспертизы составляют заключение по квалификации повреждения здоровья вследствие несчастного случая на производстве либо профессионального заболевания как страхового случая (примерная форма прилагается), о чем делается отметка в автоматизированной системе "Страховой случай" ЕИИС "Соцстрах".
- 3.2. Руководитель исполнительного органа Фонда принимает решение о назначении и выплате обеспечения по страхованию в связи со стойкой утратой профессиональной трудоспособности только при наличии заключения о квалификации случая как страхового.
- 3.3. При квалификации случая как нестрахового выплата застрахованному пособия по временной нетрудоспособности не засчитывается страхователю в счет уплаты начисленных страховых взносов по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
- Заключительные положения
- При возникновении разногласий между исполнительным органом Фонда и застрахованным или страхователем о квалификации случая как страхового решение исполнительного органа Фонда может быть обжаловано в Фонд социального страхования Российской Федерации.
- Примерная форма
- ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- ПО КВАЛИФИКАЦИИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ
- ВСЛЕДСТВИЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ ЛИБО
- ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ КАК СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ
-
Несчастный случай (профессиональное заболевание) произошел (произошло) "__" __________ ____ г. в ____ час ___ мин. с ____________________________________________ Ф.И.О. пострадавшего __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ профессия (должность) пострадавшего __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ наименование, юридический адрес организации, в которой произошел несчастный случай (профзаболевание), регистрационный номер __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ отрасль (подотрасль) экономики по ОКОНХ Нами, __________________________________________________________________ Ф.И.О. работников исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ указать наименование исполнительного органа Фонда, должность работника исполнительного органа Фонда __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ На основании представленных документов (указать): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Приходим к заключению о квалификации случая как: - Страхового случая - Нестрахового случая (ненужное зачеркнуть) Краткая мотивировка заключения __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ____________________________________________________ _____________ Ф.И.О. проводивших экспертизу подпись дата