Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации
- Принято
- Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации
- Минздравсоцразвития России направляет для использования в работе информационное письмо «Грипп А/Н1N1 и вызванная им пневмония у беременных. Этиотропная и респираторная терапия», подготовленное специалистами ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия», Министерства здравоохранения Забайкальского края, НИИ реаниматологии имени В.А. Неговского РАМН, ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России», ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора и ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».
- Заместитель Министра
- В.И. Скворцова.
Грипп а/h1n1 и вызванная им пневмония у беременных. этиотропная и респираторная терапия.
- Течение гриппа A/H1N1 может сопровождаться появлением осложнений в виде тяжелых вирусно-бактериальных пневмоний и сопровождаться летальными исходами.
- Группой высокого риска по тяжести течения заболевания и развитию осложнений являются беременные и женщины, находящиеся в послеродовом периоде.
- В целом при гриппе госпитализация показана больным с тяжёлым и средней тяжести течением инфекции, а в период эпидемии – всем беременным с выраженным синдромом интоксикации. При развитии пневмонии госпитализация беременных обязательна, независимо от тяжести её течения.
- Беременные с тяжелыми формами гриппа и при тяжелых пневмониях должны помещаться в блок интенсивной терапии, персонал которого подготовлен к оказанию специализированной помощи: неинвазивной вентиляции легких, искусственной вентиляции легких, легочно-сердечной реанимации, при необходимости - к санационной бронхоскопии. Наблюдение и лечение таких беременных осуществляют совместно врачи-терапевты (пульмонологи), инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи и акушеры-гинекологи.
- Принципы и схемы терапии
- 1. Этиотропная терапия
- В связи с тем, что беременные женщины являются группой повышенного риска по развитию осложнений, угрожающих жизни, им показано назначение противовирусных препаратов при лечении инфекции, вызываемой новым гриппом типа A(H1N1).
- В соответствии с рекомендациями ВОЗ, лечение антиретровирусным препаратом осельтамивиром беременных женщин следует начинать как можно раньше после появления симптомов, не дожидаясь результатов лабораторных тестов, поскольку осельтамивир наиболее эффективен в течение первых 48 часов заболевания.
- Лечение беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо начинать и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира или невозможности его применения по какой-либо причине можно использовать занамивир.
- При назначении указанных противовирусных препаратов кормящим женщинам решение вопроса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери.
- Информация по дозировке препаратов представлена в таблице № 1.
- Таблица №1.
- Рекомендации в отношении дозировки противовирусных препаратов женщинам в период беременности и в послеродовый период при лечении инфекции, вызываемой вирусом гриппа типа A(H1N1)
-
Название препарата (МНН) Схема лечения Осельтамивир 75 мг капсула или 75 мг суспензии дважды в день в течение 5 дней Занамивир Две ингаляции по 5мг (всего 10мг) дважды в день в течение 5 дней
- Следует отметить, что осельтамивир и занамивир - это препараты, по уровню безопасности относящиеся к категории "С", которая указывает на то, что не были проведены клинические исследования для оценки безопасности применения данных препаратов для беременных и кормящих женщин. Тем не менее, имеющиеся данные по оценке рисков и преимуществ указывают на то, что беременным и кормящим женщинам с подозреваемым или подтвержденным гриппом необходимо быстрое проведение противовирусной терапии, т.к. возможные преимущества от его применения превышают потенциальный риск для плода или грудного ребенка. Вопрос о необходимости назначения указанных противовирусных препаратов решается консилиумом с учетом жизненных показаний. При назначении терапии должно быть получено письменное информированное согласие пациентки на лечение.
-
Особые указания по противовирусной терапии
- 1. Лечение должно быть начато как можно раньше: в течение 48 часов от начала заболевания, что в большей степени обеспечивает выздоровление.
- 2. При лечении не следует ожидать лабораторного подтверждения гриппа, поскольку это задержит начало терапии, а отрицательный экспресс-тест на грипп не опровергает диагноз гриппа. Следует учитывать, что чувствительность к экспресс-тестам составляет 10-70 %.
- 3. Противовирусные препараты беременным с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо назначать и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира (тамифлю) или невозможности его применения по какой-либо причине можно использовать занамивир (реленза).
- 2. Антибактериальная терапия
- Важной частью в лечении пневмоний у больных с осложненными формами гриппа является выбор антибактериальной терапии. При постановке диагноза пневмония, согласно существующим международным рекомендациям, антибактериальная терапия должна быть назначена в течение ближайших четырех часов. Этот показатель относится к числу индикаторов, по которым оценивают качество оказания лечебной помощи. У тяжелых больных способ введения антибиотиков является внутривенный.
- При вторичной вирусно-бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители – Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenza) предпочтительнее использовать следующие схемы антибиотикотерапии:
- цефалоспорин III поколения ± макролид;
- защищенный аминопенициллин ± макролид;
- При третичной бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители – метициллинрезистентные штаммы Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, грамм(–) микроорганизмы) обосновано назначение следующих препаратов (в различных комбинациях):
- цефалоспорин IV поколения ± макролид;
- карбапенемы;
- ванкомицин;
- линезолид.
- 3. Адекватная респираторная поддержка - является важнейшим и необходимым компонентом комплексной терапии.
- Показатели сатурации кислорода должны определяться у всех беременных с пневмонией!
- При развитии пневмонии на фоне гриппа часто возникает необходимость назначения адекватной респираторной поддержки. Респираторная поддержка проводится тремя методами: ингаляция чистым медицинским увлажненным кислородом, неинвазивная вентиляция легких и искусственная вентиляция легких. Неэффективность проводимой респираторной поддержки служит основанием для перехода от одного метода к другому.
- Алгоритм действий *
- При SpО2мин.
- Положение больной – с приподнятым головным концом кровати на 30°.
- При неэффективности ВВЛ – показана ИВЛ.
-
* данные рекомендации носят общий характер и респираторная терапия может быть скорректирована в зависимости от состояния пациента
- Показаниями к ИВЛ при пневмонии являются:
- - неэффективность методов ВВЛ:
- сохранение одышки - тахипноэ более 40 в минуту, не исчезающее после снижения температуры,
- продолжающееся снижение PaO2, несмотря на повышенную FiO2,
- прогрессирующее снижение PaCO2;
- снижение SpО2Fi О2сут).
- Установление минимального дыхательного объема, при котором нет гипоксии (6 мл/кг идеальной массы тела), при этом необходимая минутная вентиляция поддерживается увеличением частоты дыхания.
- Стратегические вопросы вентиляции (по степени инвазивности):
-
Инсуфляция увлажненного О2 низким потоком (4-6 л/мин) через маску или носовые канюли. SpO2?90% SpO2кг. SpO2?90% SpO2ignore} - В таблице № 2 приведен алгоритм ведения больной при инвазивной ИВЛ.
- Таблица № 2
-
Ведение больной при инвазивной ИВЛ Мероприятия Периодичность Оценка сознания, общего состояния, АД, ЦВД, аускультация легких, контроль параметров ИВЛ, аспирация секрета из трубки 1 раз в час Поворот больного, вибромассаж, 1 раз в час днем, через 3 часа ночью Бронхоскопия по показаниям Пульсоксиметрия постоянно КОС, газы крови 4-6 раз в сутки Обработка полости рта 3-4 раза в сутки Уход за аппаратом ИВЛ, промывание мочевого катетера 2-3 раза в сутки Клинические и биохимические анализы 1 раз в сутки Рентгенография легких Первые 5 суток – ежедневно, затем – по показаниям* Посев мокроты, замена эндотрахеальной трубки или трахеостомической канюли, очистительная клизма Через 2-3 суток
-
* Поскольку перевод на ИВЛ осуществляется при неэффективности неинвазивной респираторной поддержки, при выраженных признаках гипоксии у матери и плода, тактика ведения представлена с учетом того, на этом этапе беременная родоразрешена.
- Условия безопасного прекращения респираторной поддержки – устранение причины дыхательной недостаточности. Необходимо восстановление глоточных и гортанных рефлексов, ясное сознание. Важным условием успешного прекращения ИВЛ является возможность снизить FiО2 до 0,35-0,4, а также уменьшить частоту дыхания до 12-14 в минуту без нарушения адаптации больного к респиратору.
- Безусловные критерии возможности прекращения респираторной поддержки:
- четкая положительная динамика по основному заболеванию;
- спонтанная дыхательная активность;
- достаточный мышечный тонус.
- Дополнительные критерии:
- отсутствие или значительный регресс воспалительных изменений в легких;
- отсутствие признаков SIRS;
- стабильная гемодинамика, ЧСС FiО2 не менее 250);
- восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка;
- при временном переводе на самостоятельное дыхание отношение f/VT меньше 100.
- Желательно сочетать вентиляцию легких с введением лекарственных средств через небулайзер, что позволяет улучшить мукоцилиарный клиренс, купировать неэффективный и непродуктивный кашель.
- При тяжелых пневмониях возможно применение препарата Сурфактант-БЛ как части комплексного лечения согласно «Инструкции по медицинскому применению препарата Сурфактант-БЛ» (регистрационный номер:Р№003383/01). Вопрос о необходимости применения препарата решается индивидуально консилиумом специалистов и при наличии письменного информированного согласия пациента.
- При беременности возможно применение:
- I триместр – муколитики (лазолван 2-3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2-3 раза в день); бронходилататоры (беродуал по 20 капель в 2-4 мл физраствора 2 раза в день).
- II-III триместр – муколитики (лазолван 2-3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2-3 раза в день); бронходилататоры (сальбутамол 2,5-5 мг в 5 мл физраствора 2 раза в день).
- В послеродовом и постабортном периоде:
- муколитики: лазолван 2-3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2-3 раза в день;
- глюкокортикостериоды (будезонид – 0,5-1,0 мг в 2 мл раствора);
- бронходилататоры (беродуал по 20 капель в 2-4 мл физраствора или сальбутамол 2,5-5 мг в 5 мл физраствора 2 раза в день).
-
Ошибки и необоснованные назначения
- позднее начало противовирусной терапии;
- нерациональная противовирусная терапия;
- недооценка тяжести состояния и недостаточный контроль за состоянием на амбулаторном этапе;
- поздняя госпитализация в стационар при средних и тяжелых вариантах течения заболевания;
- поздняя и неадекватная респираторная поддержка;
- антибактериальные лекарственные средства, противопоказанные при беременности: тетрациклины, доксициклин, фторхинолоны, ко-тримоксазол, сульфаниламиды;
- нерациональная антибиотикотерапия (комбинация бактериостатических и бактерицидных антибиотиков; форсированная комбинация ампиокса);
- длительное применение нестероидных противоспалительных средств, ненаркотических анальгетиков, биогенных стимуляторов.
-
Акушерская тактика
- Прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с большим числом осложнений: утяжеление основного заболевания и вызванных им осложнений, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности, возникновение акушерских кровотечений, интранатальная гибель плода, послеродовые гнойно-септические осложнения.
- При заболевании гриппом в начале 1-го триместра беременности, особенно в случаях средних и тяжелых вариантов течения, целесообразно в последующем эту беременность прервать в связи с высоким риском перинатальных осложнений.
- В случае развития спонтанной родовой деятельности на фоне гриппа и пневмонии роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем состояния матери и плода. Проводить тщательное обезболивание, детоксикационную, антибактериальную терапию, респираторную поддержку, вводить препараты, улучшающие функции фетоплацентарного комплекса. Во втором периоде родов, если существует опасность развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, необходимо исключить потуги путем проведения оперативного родоразрешения – кесарево сечение или при необходимости вакуум-экстракция или акушерские щипцы.
- При необходимости оперативного родоразрешения в качестве анестезиологического пособия следует считать предпочтительными методы регионарной анестезии на фоне обязательного применения методов респираторной поддержки.
- Всем пациенткам, независимо от срока беременности, показана профилактика кровотечения. В послеродовом (постабортном) периоде – назначить утеротоники на 2-3 дня и продолжить лечение гриппа и пневмонии, начатое до родов (выкидыша).
- Во всех случаях вопрос о времени и методе родоразрешения решается индивидуально консилиумом врачей.
-
Критерии выписки из стационара беременных и родильниц, перенесших грипп
- нормальная температура тела в течение 3-х дней (после выписки из стационара больная приступает к работе не ранее 7 суток от нормализации температуры!);
- отсутствие симптомов поражения респираторного тракта;
- восстановление нарушенных лабораторных показателей;
- отсутствие акушерских осложнений (беременности, послеродового периода).