Начальнику ОВД г. Москвы
________________________________
(если известно, указать ФИО, должность начальника)
от ______________________________
(ФИО заявителя и адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас привлечь к уголовной ответственности неустановленное лицо (если лицо известно, то указать его Ф.И.О., по возможности место его проживания или нахождения, особые приметы, места появления, другие существенные признаки), которое "____ "_________ 200__ года, путем разбития стекла в оконной раме (подбора ключа к входной двери, взлома входной двери и т.п.), проникло в принадлежащий мне садовый домик (квартиру, гараж и т.п.), расположенный по адресу: _____________________________________ (указать точный адрес), откуда совершило хищение материальных ценностей _______________ (перечислить, какие), причинив мне материальный ущерб на общую сумму ________ рублей. Который считаю существенным (несущественным).
За заведомо ложный донос по ст. 306 УК РФ предупрежден(а).
Подпись. Дата