Об утверждении формы направления на плановую госпитализацию в ГУЗ «Костромская областная больница»
- Принят
- Департаментом здравоохранения Костромской обл.
- С целью упорядочения направления больных из муниципальных лечебно-профилактических учреждений Костромской области в ГУЗ "Костромская областная больница", исключения дублирования диагностических методов обследования, сокращения сроков пребывания больных в стационаре приказываю:
- 1. Утвердить прилагаемую форму направления на плановую госпитализацию в ГУЗ "Костромская областная больница".
- 2. Комитету по здравоохранению и фармации администрации города Костромы и главным врачам муниципальных лечебно-профилактических учреждений Костромской области довести до сведения врачей подведомственных лечебно-профилактических учреждений и использовать в работе форму направления на плановую госпитализацию в ГУЗ "Костромская областная больница" согласно приложению к настоящему приказу.
- 3. Контроль за выполнение данного приказа возложить на заместителя директора департамента B.С.Троицкую.
- Директор департамента
- здравоохранения
- Костромской области
- А.И.РОСЛОВ
Приложение
к Приказу от 05 мая 2010 года № 188
к Приказу от 05 мая 2010 года № 188
-
Паспорт/св-во о рождении: серия _______ N ________ _______________________________________ _________ наименование муниципального образования код ЛПУ 20___ год
- НАПРАВЛЕНИЕ
- на плановую госпитализацию N ____
- в _________________________________ системы ОМС
-
1. Фамилия ___________________________________________________ Штамп ЛПУ Имя ____________________ Отчество _________________________ выдавшего 2. Дата рождения _____________________________________________ направление 3. Место работы (учебы) ______________________________________ 4. Должность _________________________________________________ 5. Серия и N полиса ОМС ___________________ __________________ действителен до ___________________________________________ 6. ИОВ, УВОВ и др. особые категории __________________________ 7. Направляется в отделение __________________________________ 8. Рекомендуемый режим (круглосуточный, ДС) ______________________________ 9. Дата госпитализации ___________________________________________________ 10. Дата предшествующей госпитализации по данному заболеванию и наименование ЛПУ _________________________________________________________ 11. Диагноз: _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________ сопутствующий ____________________________________________________________ 12. Данные обязательного минимального амбулаторного обследования. Помимо описаний и заключений, обязательным является наличие самого документа обследования (рентгенограмма, пленка ЭКГ, принтерные распечатки картины при РКТ, МРТ, сцинтиграмма и т.д.) 12.1. При поступлении на консервативное лечение для всех категорий. Для взрослых: Общий анализ мочи от ___________ ___ (действ. 2 недели): уд. вес _________ белок _______ сахар ___________ эпителий ___________ __ лейкоц. __________ эритр. ____________ ____ цилиндры _____________ Анализ крови от ___________ (действ. 2 недели): Hb __________ г/л, лейкоц. _______ 109 г/л, СОЭ ________ мм/ч Сахар крови (у пациентов старше 40 лет) от____________ ____(действ. 1 год) дата взятия ____________________ ммоль/л результат Флюорография органов грудной клетки (у лиц старше 15 лет) от ________________ (действ. 1 год) ______________________________________ дата проведения __________________________________________________________________________ заключение ЭКГ (у пациентов старше 40 лет) от _______________________ (действ. 1 год) дата снятия __________________________________________________________________________ ЭКГ описание ЭКГ Онкоосмотр проведен ________________ (действ. 1 год) _____________________ дата проведения заключение Для детей: Общий анализ мочи от ____________ (действ. 2 недели): уд. вес ____________ белок _________ сахар _____________ эпителий ______________ ______ лейкоц. _____________ __эритр. ________________ ______ цилиндры __________________ Общий анализ крови от _______________ (действ. 2 недели): Hb _____________ 9 ____ г/л, лейкоц.___________ 10 г/л, эозиноф. _____%, палочкояд. _______%, сегмент. ______-%, лимф. _______%, моноц. ______%, СОЭ ______ мм/ч Справка об эпид. окружении из поликлиники ________________________________ _____ (действ. 3 дня) Согласие на медицинское вмешательство (при поступлении детей до 15 лет без родителей) _______________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Для всех категорий по показаниям в соответствии с действующими нормативными документами: Микрореакция на сифилис от ___________ ___________________________________ дата взятия результат Обследование на гельминты от ___________ _________________________________ дата взятия результат ВИЧ от ____________ ______________________________________________________ дата взятия результат Нвs-антиген от _____________ _______________, анти-ВГС от ________________ дата взятия результат дата взятия _____________ результат Кал на КПФ от _____________ ________________________________ дата взятия результат 12.2. При поступлении на оперативное лечение (под регионарными методами анестезии - проводниковой, эпидуральной, спинальной или под общим обезболиванием - наркозом) перечень пункта 12.1 + дополнительно: Для всех категорий: Сахар крови от _______________ (действ. 2 недели): _______________ ммоль/л дата взятия результат Для взрослых: Билирубин крови от _____________ (действ. 2 недели): ____________ мкмоль/л дата взятия результат Общий анализ крови + тромбоциты от ___________________ (действ. 2 недели): 12 9 НВ __________ г/л, эритр. __________ 10 /л, лейк. _______ 10 /л, эозиноф. ____%, палочкояд. ____%, сегмент ____%, лимф. ____%, моноц. ___%, тромбоц. _______ ЭКГ от _______________ (действ. 1 мес.) __________________________________ дата снятия ЭКГ описание ЭКГ __________________________________________________________________________ Осмотр терапевта от _______________ (действ. 1 мес.) _____________________ дата проведения диагноз __________________________________________________________________________ Тромбоциты крови от ___________ (действ. 2 недели) _______________________ __________________________________________________________________________ дата взятия результат Время свертываемости крови от ___________ (действ. 2 недели) _____________ дата взятия результат __________________________________________________________________________ Длительность кровотечения от ___________ (действ. 2 недели) ______________ дата взятия результат __________________________________________________________________________ Осмотр педиатра от _______________ (действ. 7 дней) ______________________ дата проведения диагноз 12. Дополнительные (+ 12.1, 12.2) данные обследования с учетом нозологии: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 13. Нетрудоспособен с ___________________________ N б/л __________________ б/л продлен по __________________________ Число дней нетрудоспособности за последний год ____________________________________________________________ 14. Группа инвалидности __________________________________________________ 15. Диспансерное наблюдение в ________________ диспансерной группе у врача __________________________________________________________________________ 16. Данные о предшествующем лечении, проведенном на догоспитальном этапе с указанием доз препаратов, сроков их применения и эффекта от них __________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 17. Цель направления в стационар _________________________________________ 18. Фамилия врача, направившего больного _________________________________ подпись 19. Заведующий отделением ________________________________________________ подпись, печать ЛПУ Дата __________________ - УВАЖАЕМЫЙ ПАЦИЕНТ!
- Вы имеете право на выбор лечебного учреждения.
- По всем вопросам, проблемам, возникающим у Вас при
- получении медицинской помощи, можно обратиться в фонд ОМС,
- страховые медицинские организации (телефоны указаны на
- страховом полисе) и комитет по здравоохранению
- Костромской области. Телефон 31-43-29