Об утверждении формы заключительного акта по результатам проведения периодического медицинского осмотра
- Принят
- Департаментом здравоохранения Костромской обл.
- Во исполнение Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12.04.2011 N 302н "Об утверждении перечня вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры, и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, занятых на тяжелых работах и (или) на работах с вредными и (или) опасными условиями труда" приказываю:
- 1. Утвердить прилагаемую форму заключительного акта по результатам проведения периодического медицинского осмотра.
- 2. Главным врачам медицинских учреждений Костромской области:
- 1) внедрить в практику работы форму заключительного акта по результатам проведения периодического медицинского осмотра с 01.05.2012;
- 2) один экземпляр заключительного акта в течение 5 дней после подписания направлять главному внештатному профпатологу департамента здравоохранения Костромской области Н.С.Богачевой (г. Кострома, ул. Лермонтова, 9, ОГБУЗ "Костромской областной госпиталь для ветеранов войн", тел.: 31-20-54; 31-75-65).
- 3. Приказ департамента здравоохранения Костромской области от 22 ноября 2006 года N 382 считать утратившим силу.
- Директор департамента
- здравоохранения
- Костромской области
- А.И.РОСЛОВ
Приложение
к Приказу от 09 апреля 2012 года № 217
к Приказу от 09 апреля 2012 года № 217
-
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации __________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________ (адрес) Код ОГРН
- ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ АКТ
- от "____" ____________ 20__ г.
-
По результатам периодического медицинского осмотра (обследования) работников _______________________________________________________________ (наименование организации (предприятия) Председатель врачебной комиссии, врач-профпатолог ________________________ __________________________________________________________________________ (Ф.И.О.) Представитель работодателя _______________________________________________ (Ф.И.О.) Представитель Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Костромской области ______________ __________________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность) 1. Общая численность работников предприятия: всего: ___________________________________________________________________ в том числе женщин: ______________________________________________________ в том числе работников до 18 лет: ________________________________________ в том числе работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности: ________________________________________________________ 2. Численность работников, занятых на тяжелых работах с вредными и (или) опасными условиями труда: всего: ___________________________________________________________________ 3. Численность работников, занятых на работах, при выполнении которых обязательно проведение периодических медицинских осмотров (обследований) в целях охраны здоровья населения, предупреждения возникновения и распространения заболеваний: всего: ___________________________________________________________________ в том числе женщин: ______________________________________________________ в том числе работников до 18 лет: ________________________________________ в том числе работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности: ________________________________________________________ 4. Численность работников, подлежащих периодическому медицинскому осмотру: всего: ___________________________________________________________________ в том числе женщин: ______________________________________________________ в том числе работников до 18 лет: ________________________________________ в том числе работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности: ________________________________________________________ 5. Число работников, прошедших периодический медицинский осмотр: всего: ___________________________________________________________________ в том числе женщин: ______________________________________________________ в том числе работников до 18 лет: ________________________________________ в том числе работникам, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности: ________________________________________________________ 6. Процент охвата работников периодическим медицинским осмотром: _________ __________________________________________________________________________ 7. Список лиц, прошедших периодический медицинский осмотр: -
N Ф.И.О. Пол Дата рождения Структурное подразделение (при наличии) Заключение ВК 1 2 3 4 5 -
8. Число работников, не завершивших периодический медицинский осмотр (обследование): всего: ___________________________________________________________________ в том числе женщин: ______________________________________________________ в том числе работников до 18 лет: ________________________________________ В том числе работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности: ________________________________________________________
- 9. Поименный список работников, не завершивших периодический медицинский осмотр (обследование):
-
N Фамилия, имя, отчество Структурное подразделение 1 -
10. Численность работников, не прошедших периодический медицинский осмотр (обследование): всего: ___________________________________________________________________ в том числе женщин: ______________________________________________________ в том числе работников до 18 лет: ________________________________________ в том числе работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности: ________________________________________________________
- 11. Поименный список работников, не прошедших периодический медицинский осмотр (обследование):
-
N Фамилия, имя, отчество Структурное подразделение 1 - 12. Заключение по результатам данного периодического медицинского осмотра (обследования)
-
Результаты периодического медицинского осмотра (обследования) Всего Численность работников, не имеющих противопоказаний к работе Численность работников, имеющих временные медицинские противопоказания к работе Численность работников, имеющих постоянные медицинские противопоказания к работе Численность работников, нуждающихся в проведении дополнительного обследования (заключение не дано) Численность работников, нуждающихся в обследовании в центре профпатологии (подозрение на профессиональное заболевание, группа риска развития профессионального заболевания) Численность работников, нуждающихся в амбулаторном обследовании и лечении Численность работников, нуждающихся в стационарном обследовании и лечении Численность работников, нуждающихся в санаторно-курортном лечении Численность работников, нуждающихся в диспансерном наблюдении - 13. Список лиц с установленным предварительным диагнозом профессионального заболевания и повышенного риска развития профессионального заболевания
-
N п/п Ф.И.О. Пол Дата рождения Подразделение предприятия Профессия, должность Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы 1 2 - 14. Выявлено впервые в жизни хронических соматических заболеваний:
-
N Класс заболевания по МКБ-10 Кол-во работников (всего) 1 2 - 15. Выявлено впервые в жизни хронических профессиональных заболеваний:
-
N Класс заболевания по МКБ-10 Кол-во работников (всего) 1 2 - 16. Результаты выполнения рекомендаций предыдущего заключительного акта от "____" __________ 20___ г. по результатам проведенного периодического медицинского осмотра (обследования) работников:
-
N Мероприятия Подлежало Выполнено абс. Выполнено в % 1 Обследование в центре профпатологии 2 Дообследование 3 Лечение и обследование амбулаторное 4 Лечение и обследование стационарное 5 Санаторно-курортное лечение 6 Диетпитание 7 Взято на диспансерное наблюдение 8 Направлено на медико-социальную экспертизу 9 Трудоустроено работников, имеющих постоянные медицинские противопоказания 10 Выполнение санитарнопрофилактических мероприятий - 17. Рекомендации работодателю: санитарно-профилактические мероприятия по улучшению условий труда.
-
N Санитарно-профилактические мероприятия Срок исполнения 1 2 3 4 -
М.П. Председатель врачебной комиссии врач-профпатолог /_________________/ _________ (Ф.И.О.) (подпись) М.П. Представитель Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Костромской области /_________________/ _________ (Ф.И.О.) (подпись) М.П. Представитель работодателя /________________/ __________ (Ф.И.О.) (подпись)