О внесении изменений в приказ департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 18.06.2012 N 372
- Принят
- Департаментом социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области
- ОБЛАСТИ ОТ 18.06.2012 N 372
- В целях приведения в соответствие с действующим законодательством приказа департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 18 июня 2012 года N 372 "Об утверждении административного регламента" приказываю:
- 1. Внести в административный регламент "Назначение ежемесячной доплаты к пенсии гражданам, имеющим особые заслуги перед Костромской областью" следующие изменения:
Приложение
к Приказу от 13 августа 2013 года № 423
к Приказу от 13 августа 2013 года № 423
- приложение N 3 к административному регламенту изложить в новой редакции согласно приложению к настоящему приказу.
- 2. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.
- Директор департамента
- социальной защиты населения,
- опеки и попечительства
- Костромской области
- И.В.ПРУДНИКОВ
_________________________ адрес места жительства (пребывания): _________________________ адрес места фактического проживания: _________________________ заявление
-
Я, __________________________________________________________________, (Фамилия, имя, отчество) наименование документа, удостоверяющего личность, ________________________ ___________________________ номер документа ______________________________ дата выдачи ___________________ кем выдан ________________________________ место рождения: __________________________________________________________ __________________________________________________________________________ СНИЛС ______________________________ ИНН ________________________________, (СНИЛС и ИНН обязательны к заполнению) прошу назначить мне ежемесячную доплату к государственной пенсии в соответствии с Законом Костромской области от 29 ноября 2007 года N 224-4-ЗКО "О ежемесячной доплате к пенсии отдельным категориям граждан, проживающим на территории Костромской области" по категории ______________ ____________________________________________________ с ________20___ года. Уведомление о назначении ежемесячной доплаты к государственной пенсии прошу направить/не направлять (нужное подчеркнуть) по адресу: ____________ __________________________________________________________________________ Ежемесячную доплату к государственной пенсии прошу перечислять через (нужное подчеркнуть): почтовую организацию; банковскую организацию. Сообщаю реквизиты моего счета ____________________________________________ в отделении N __________________ филиала N _______________________________ банка ____________________________________________________________________ (наименование банковской организации) для перечисления ежемесячной доплаты к государственной пенсии.
Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом
Законный представитель (доверенное лицо): _________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер ____________________ дата __________________ выдан ___________________________________________________ Адрес места жительства __________________________________ _________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ___________________________________________ _________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)
"___" __________ 20__ г. ________________________________ (подпись законного представителя (доверенного лица)
"___" ____________ 20___ г. Подпись заявителя __________________ Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия. Поставлен(а) в известность, что имею право на получение ежемесячной доплаты к государственной пенсии только по одному из оснований. В настоящее время не работаю. Обязуюсь в 3-дневный срок сообщить об обстоятельствах, влияющих на предоставление ежемесячной доплаты к государственной пенсии, в случае переплаты возместить излишне полученную денежную сумму. _________________ ______________________________ ___________________ (дата) (Фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя) Регистрационный номер заявления: __________ Дата приема заявления: "___" ___________ 20___ г. Подпись специалиста _________________"