Об утверждении единой формы бланка направления и выписки для пациентов, направленных на консультацию к специалистам консультативных поликлиник государственных учреждений здравоохранения Костромской области
- Принят
- Департаментом здравоохранения Костромской обл.
- С целью улучшения качества оказания консультативной помощи жителям муниципальных районов и городских округов Костромской области в условиях консультативных поликлиник государственных учреждений здравоохранения Костромской области приказываю:
- 1. Утвердить:
- 1) форму бланка направления пациентов на консультацию к специалистам консультативных поликлиник государственных учреждений здравоохранения Костромской области (приложение N 1);
- 2) форму выписки из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного, направленного на консультацию к специалистам консультативных поликлиник государственных учреждений здравоохранения Костромской области (приложение N 2).
- 2. Председателю Комитета по здравоохранению и фармации Администрации г. Костромы, главным врачам муниципальных учреждений здравоохранения Костромской области обеспечить оформление направлений и выписок для пациентов, направляемых на консультацию к специалистам консультативных поликлиник государственных учреждений здравоохранения Костромской области согласно приложениям N 1 и N 2 к настоящему приказу.
- 3. Главным врачам государственных учреждений здравоохранения Костромской области:
- 1) в срок до 10 февраля 2011 года разработать и довести до всех муниципальных учреждений здравоохранения Костромской области перечень дополнительных диагностических обследований, необходимых при направлении больного в консультативную поликлинику;
- 2) обеспечить направление 1 раз в месяц до 5 числа месяца, следующего за отчетным, дефектных карт в соответствующие страховые медицинские компании для предъявления штрафных санкций лечебно-профилактическим учреждениям области, пациенты которых обратились к специалистам консультативных поликлиник с неправильно оформленными направлением и выпиской из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного.
- 4. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя директора департамента здравоохранения Костромской области Троицкую В.С.
- Директор департамента
- здравоохранения
- Костромской области
- А.И.РОСЛОВ
Приложение
к Приказу от 31 января 2011 года № 33
к Приказу от 31 января 2011 года № 33
-
Штамп направившего учреждения __________________________________________________________________________ (наименование учреждения здравоохранения, направившего пациента) - НАПРАВЛЕНИЕ
- в консультативную поликлинику государственного
- учреждения здравоохранения Костромской области
- _______________________________________________
- наименование и адрес учреждения
-
1. Ф.И.О., специальность врача, направившего пациента, ___________________ телефон ____________________ 2. Специальность врача-консультанта, к которому направляется пациент _____ __________________________________________________________________________ 3. Ф.И.О. пациента _______________________________________________________ 4. Дата рождения ____________________________ пол ________________________ 5. Домашний адрес ________________________________________________________ 6. Диагноз: ______________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 7. Цель направления (подчеркнуть): дополнительное обследование, уточнение диагноза, коррекция лечения, решение вопроса о проведении стационарного лечения, решение вопросов, связанных с экспертизой временной и стойкой нетрудоспособности и др. (написать) ______________________________________ Подпись: лечащий врач ____________________ председатель ВК (зам. главного врача по лечебной работе) _________________ Дата "___" ____________ 20__ год Печать учреждения Приложение: выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (подчеркнуть) на ___ листах.
- обратная сторона
-
Заключение врача консультативной поликлиники _____________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Подпись врача консультативной поликлиники ________________ Печать учреждения здравоохранения "___" _____________ 20__ год. - При направлении на консультацию необходимо иметь на руках рентгенограммы, протоколы, описания исследований, а не только заключения.
Приложение
к Приказу от 31 января 2011 года № 33
к Приказу от 31 января 2011 года № 33
-
Штамп учреждения __________________________________________________________________________ (наименование учреждения здравоохранения) - ВЫПИСКА
- из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного
- (подчеркнуть)
-
1. Фамилия, имя, отчество больного _______________________________________ __________________________________________________________________________ 2. Дата рождения _________________________________________________________ 3. Домашний адрес ________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 4. Место работы и род занятий ____________________________________________ __________________________________________________________________________ 5. Дата: а) по амбулатории: заболевания __________________________________ направления в стационар _________________________________________ б) по стационару: поступление ___________________________________ выбытие _________________________________________________________ 6. Предварительный диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания) _______________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 7. Краткие анамнестические данные: _______________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 8. Краткие клинические данные ____________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 9. Проводимое лечение: ___________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 10. Обязательный минимум обследования пациента (клинический анализ крови, общий анализ мочи, флюорограмма легких давностью не более 1 года, ЭКГ, анализ крови на сахар) ___________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 11. Результаты дополнительных исследований (согласно перечню необходимых диагностических исследований, разработанному и утвержденному приказом соответствующего ОГБУЗ Костромской области) ______________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 12. Срок временной нетрудоспособности ____________________________________ Дата: "___" _____________ 20___ год ___________________ подпись лечащего врача __________________ подпись председателя ВК (заместителя главного врача по лечебной работе) Печать учреждения здравоохранения