» » » Приказ КОФОМС от 06 мая 2010 года № 188 / Костромская область

- Распоряжения, приказы, законы администрации Костромской области -

Приказ КОФОМС от 06 мая 2010 года № 188 / Костромская область

Обновлено: 1 января 2016 года
Костромская область
Приказ КОФОМС от 06 мая 2010 года № 188
О порядке осуществления медико-экономической экспертизы счетов на оплату расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан
Принят
Костромским областным фондом обязательного медицинского страхования
  1. В целях обеспечения обоснованного получения учреждениями здравоохранения средств, направляемых Костромским областным фондом обязательного медицинского страхования на оплату расходов за законченный случай проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан и в соответствии с требованиями Постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2009 года N 1146 "О порядке предоставления в 2010 году из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан", Приказа Минздравсоцразвития России от 4 февраля 2010 года N 55н "О порядке проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан", Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 15 февраля 2010 года N 30 "Об утверждении Порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования медико-экономической экспертизы счетов на оплату расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан", Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25 февраля 2010 года N 35 "О реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2009 года N 1146", приказа департамента здравоохранения Костромской области и Костромского областного фонда обязательного медицинского страхования от 5 апреля 2010 года N 134/134 "Об организации проведения в 2010 году дополнительной диспансеризации работающих граждан", приказываю:
  2. 1. Утвердить и ввести в действие Порядок проведения медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан (приложение N 1).
  3. 2. Утвердить форму Акта медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан (приложение N 2).
  4. 3. Утвердить форму Акта целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов по законченным случаям дополнительной диспансеризации работающих граждан (приложение N 3).
  5. 4. Утвердить форму Предписания об устранении нарушений, выявленных в медицинском учреждении в ходе целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан.
  6. 5. Отделу организации исполнения ПНП "Здоровье" (Шкурко Н.В.) довести настоящий приказ до филиалов КОФОМС и лечебно-профилактических учреждений, участвующих в проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан.
  7. 6. Признать утратившим силу приказ КОФОМС от 5 мая 2009 года N 124 "О порядке проведения медико-экономической экспертизы дополнительной диспансеризации работающих граждан в 2009 году".
  8. 7. Контроль за исполнением данного приказа возложить на заместителя исполнительного директора Новикову-Бородину И.Н.
  9. 8. Настоящий приказ вступает в силу со дня его подписания.
  10. Исполнительный директор
  11. Костромского областного фонда ОМС
  12. А.В.КНЯЗЕВ
Приложение
к Приказу от 06 мая 2010 года № 188
Порядок
Порядок проведения медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан
  1. Документы, представленные для проведения медико-экономической экспертизы, должны соответствовать требованиям следующих нормативных документов:
  2. 1. Постановления Правительства РФ от 31 декабря 2009 года N 1146 "О порядке предоставления в 2010 году из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан";
  3. 2. Приказа Минздравсоцразвития России от 4 февраля 2010 года N 55н "О порядке проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан";
  4. 3. Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 15 февраля 2010 года N 30 "Об утверждении Порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования медико-экономической экспертизы счетов на оплату расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан";
  5. 4. Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25 февраля 2010 года N 35 "О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2009 года N 1146";
  6. 5. Приказа департамента здравоохранения Костромской области и Костромского областного фонда обязательного медицинского страхования от 5 апреля 2010 года N 134/134 "Об организации проведения в 2010 году дополнительной диспансеризации работающих граждан".
  7. В соответствии с вышеуказанными нормативными документами, учреждения здравоохранения формируют реестры счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан (далее - Реестры счетов). Учреждения здравоохранения представляют в отдел организации исполнения ПНП "Здоровье" Костромского областного фонда обязательного медицинского страхования счета и Реестры счетов ежемесячно до 10 числа месяца, следующего за отчетным. Реестры счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан представляются на бумажном носителе и в электронном виде.
  8. Медико-экономическая экспертиза реестров счетов на оплату проведенной диспансеризации проходит поэтапно, в виде медико-экономической экспертизы реестров счетов - 1 этап, и целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов - 2 этап.

  9. I. Медико-экономическая экспертиза реестров счетов

  10. Отдел организации исполнения ПНП "Здоровье" КОФОМС проводит медико-экономическую экспертизу представленных реестров счетов (далее - МЭЭРС) в течение двух рабочих дней после поступления документов.
  11. Экспертизе подлежит представленная документация на бумажном носителе и в электронном виде по законченному случаю дополнительной диспансеризации работающих граждан, которая включает в себя следующие осмотры врачей-специалистов, лабораторные и функциональные исследования:
  12. 1. Осмотр врачами-специалистами:
  13. - терапевтом (врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом),
  14. - хирургом,
  15. - неврологом,
  16. - офтальмологом,
  17. - акушером-гинекологом.
  18. 2. Проведение лабораторных и функциональных исследований:
  19. - клинический анализ крови,
  20. - биохимический анализ крови:
  21. - общий белок,
  22. - холестерин,
  23. - липопротеиды низкой плотности сыворотки крови,
  24. - триглицериды сыворотки крови,
  25. - креатинин,
  26. - мочевая кислота,
  27. - билирубин,
  28. - амилаза,
  29. - сахар крови;
  30. - клинический анализ мочи,
  31. - онкомаркер специфический CA-125 (женщинам после 45 лет),
  32. - онкомаркер специфический PSA (мужчинам после 45 лет),
  33. - электрокардиография,
  34. - флюорография,
  35. - маммография (женщинам после 40 лет),
  36. - цитологическое исследование мазка из цервикального канала.
  37. При проведении МЭЭРС на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан проверке подлежат следующие позиции:
  38. N п/п Содержание экспертизы
    1. Соответствие учреждения здравоохранения, представившего реестр счетов, Перечню учреждений здравоохранения, осуществляющих дополнительную диспансеризацию работающих граждан в текущем году.
    2. Соответствие представленной документации утвержденным учетным формам.
    3. Правильность и полнота заполнения реквизитов и полей реестра счетов, в документации на бумажном носителе наличие печатей и подписей руководителя учреждения здравоохранения и главного бухгалтера.
    4. Соответствие норматива затрат в реестре счетов нормативу финансовых затрат, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России на текущий год.
    5. Соответствие суммы и количества граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, в счете, счете-фактуре и реестре счетов.
    6. Соответствие суммы представленного к оплате счета за проведенную дополнительную диспансеризацию работающих граждан расчету, произведенному, исходя из количества осмотренных граждан и норматива финансовых затрат.
    7. Соответствие данных в представленной документации на бумажном носителе данным реестра счетов в электронном виде.
    8. Отсутствие дублирования позиции реестра или включение позиции, оплаченной ранее.
    9. Подведение итогов в реестре счетов по каждой странице, подведение общего итога по реестру.
    10. Соответствие кода диагноза в реестре счетов значению справочника МКБ-10, полу.
    11. Соответствие кода диагноза в реестре счетов значению справочника МКБ-10, возрасту.
    12. Соответствие полей "пол" и "дата осмотра "акушером-гинекологом": - значение поля "пол" - "Ж" требует наличия даты в поле "дата осмотра акушером-гинекологом".
    13. Соответствие полей "пол", "дата рождения" и "дата онкомаркера специфического СА-125": - значение поля "пол"- "Ж" и возраст после 45 лет требует наличия даты в поле "дата онкомаркера специфического СА-125".
    14. Соответствие полей "пол", "дата рождения" и "дата проведения маммографии": - значение поля "пол"- "Ж" и возраст после 40 лет требует наличия даты в поле "дата проведения маммографии".
    15. Соответствие полей "пол", "дата рождения" и "дата онкомаркера специфического PSA": - значение поля "пол" - "М" и возраст после 45 лет требует наличия даты в поле "дата онкомаркера специфического PSA".
    16. Соответствие дат осмотров специалистами и дат лабораторных и функциональных исследований: - разница в датах полей "дата проведения осмотра терапевтом" и датами проведения осмотров другими врачами-специалистами, лабораторными и функциональными исследованиями (кроме флюорографии и маммографии) не превышает 3-х месяцев.
    17. Соответствие дат осмотров специалистами и дат лабораторных и функциональных исследований: - разница в датах полей "дата проведения осмотра терапевтом" и датами проведения флюорографии и маммографии не превышает 24-х месяцев.
    18. Соответствие даты выдачи или отказа в получении Паспорта здоровья и даты завершения диспансеризации.
    19. Наличие действующего договора между КОФОМС и ЛПУ, представившим реестр счетов, о финансовом обеспечении территориальным фондом обязательного медицинского страхования расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан
    20. Соответствие даты законченного случая дополнительной диспансеризации сроку действия договора между КОФОМС и ЛПУ
  39. Результаты проверки оформляются Актом медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан, в котором отражается сумма принятых к оплате реестров счетов по итогам МЭЭРС (приложение N 2). Акты экспертизы оформляются в 2-х экземплярах, один экземпляр - для КОФОМС; второй экземпляр направляется в учреждение здравоохранения.
  40. После проведения МЭЭРС отдел организации исполнения ПНП "Здоровье" передает реестр счетов, прошедший МЭЭРС, по каждому медицинскому учреждению в отдел организации ОМС КОФОМС для проведения целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов по законченным случаям дополнительной диспансеризации работающих граждан.

  41. II. Целевая медико-экономическая экспертиза реестров счетов

  42. Целевая медико-экономическая экспертиза реестров счетов по законченным случаям дополнительной диспансеризации работающих граждан (далее - ЦМЭЭРС) в учреждениях здравоохранения Костромской области осуществляется в течение пяти рабочих дней после передачи Реестров счетов в отдел организации ОМС.
  43. Экспертиза проводится специалистами врачами-экспертами Костромского областного фонда обязательного медицинского страхования и его филиалов в лечебно-профилактических учреждениях г. Костромы и Костромской области, участвующих в проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан в соответствии с требованиями нормативных документов.
  44. День проведения экспертизы и порядок предоставления соответствующей медицинской и иной документации согласовываются с ЛПУ.
  45. ЦМЭЭРС может быть плановой и внеплановой. Внеплановая экспертиза может быть также проведена и после оплаты реестров счетов по результатам МЭЭРС, а также в иных случаях.
  46. Объем плановой целевой медико-экономической экспертизы составляет:
  47. - если в Реестре счетов представлено менее 100 законченных случаев диспансеризации, то в этом случае целевой медико-экономической экспертизе подлежат 100% позиций Реестра счетов;
  48. - если в Реестре счетов представлено более 100 законченных случаев дополнительной диспансеризации, то в этом случае целевой медико-экономической экспертизе подлежат не менее 50% от объема представленных законченных случаев диспансеризации;
  49. - в случае выявления дефектов в ходе ЦМЭЭРС - проверке подлежат 100% позиций Реестра счета.
  50. Объем внеплановой целевой медико-экономической экспертизы определяет КОФОМС.
  51. При проведении ЦМЭЭРС оцениваются:
  52. 1. Наличие и соответствие в медицинской карте амбулаторного больного и форме N 131/у - ДД - 09 дат записей осмотров специалистов (терапевт, хирург, офтальмолог, невролог, акушер-гинеколог), данным Реестра счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан.
  53. 2. Наличие и соответствие в медицинской карте амбулаторного больного и форме N 131/у - ДД - 09 данных лабораторных и функциональных исследований (клинический анализ крови, биохимический анализ крови: общий белок; холестерин; липопротеиды низкой плотности сыворотки крови; триглицериды сыворотки крови; креатинин; мочевая кислота; билирубин; амилаза; сахар крови, клинический анализ мочи, онкомаркер специфический СА-125 (женщинам после 45 лет), онкомаркер специфический PSI (мужчинам после 45 лет), ЭКГ, флюорография органов грудной клетки, маммография (женщинам после 40 лет), цитологическое исследование мазка из цервикального канала) датам Реестра счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан. В случае отсутствия данных в амбулаторной карте проверке подлежат журналы лабораторных и функциональных исследований.
  54. 3. Наличие в учетной форме N 131/у - ДД - 09 сведений о получении или отказе в получении Паспорта здоровья гражданина.
  55. Результаты проверки оформляются Актом целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов по законченным случаям дополнительной диспансеризации (приложение N 3).
  56. Акты экспертизы оформляются в 2-х экземплярах, один экземпляр представляется в отдел организации исполнения ПНП "Здоровье" ежемесячно до 17 числа каждого месяца; второй экземпляр - в учреждение здравоохранения.
  57. Перечень дефектов и нарушений, выявляемых при проведении целевой медико-экономической экспертизы законченных случаев дополнительной диспансеризации в учреждении здравоохранения, в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации представлен в следующей таблице:
  58. N п/п Дефекты и нарушения в организации проведения медицинскими организациями дополнительной диспансеризации Размер уменьшения оплаты
    1 Отсутствие в учреждении здравоохранения лицензии на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по специальностям, определенным Приказом Минздравсоцразвития России от 04.03.2010 N 55н. Позиция в Реестре счета отклоняется от оплаты в полном объеме
    2 Отсутствие заключенных договоров на недостающих специалистов с учреждением здравоохранения, имеющим соответствующие лицензии на дату проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан. Позиция в Реестре счета отклоняется от оплаты в полном объеме
    3 Отсутствие в медицинской организации медицинской документации, подтверждающей проведение диспансеризации, без уважительной причины. Позиция в Реестре счета отклоняется от оплаты в полном объеме
    4 Отсутствие в первичной медицинской документации (полностью или частично) записи врачей-специалистов об осмотрах и (или) результатах проведенных исследований. Позиция в Реестре счета отклоняется от оплаты в полном объеме
    5 Несоответствие дат проведения осмотров специалистов, дат проведенных лабораторных и функциональных исследований, указанных в медицинской документации, данным Реестра счетов на оплату дополнительной диспансеризации работающих граждан. Позиция в Реестре счета отклоняется от оплаты в полном объеме
    6 Учет результатов предыдущих медицинских осмотров, лабораторно-диагностических и функциональных исследований, в том числе проведенных во время стационарного обследования и лечения, превышающих установленные нормативными документами сроки их проведения. Позиция в Реестре счета отклоняется от оплаты в полном объеме
    7 Отсутствие установленной гражданину, прошедшему дополнительную диспансеризацию, группы состояния здоровья. Позиция в Реестре счета отклоняется от оплаты в полном объеме и возвращается в ЛПУ на доработку
    8 Отсутствие программы профилактических мероприятий для граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию и отнесенным к III, IV, V группам состояния здоровья. Позиция в Реестре счета отклоняется от оплаты в полном объеме и возвращается в ЛПУ на доработку
  59. Наличие хотя бы одного из вышеперечисленных дефектов является основанием для признания случая диспансеризации незаконченным и не подлежащим оплате.
  60. Результаты ЦМЭЭРС представляются в отдел организации исполнения ПНП "Здоровье" не позднее 17-го числа месяца, следующего за отчетным.
  61. После проведения МЭЭРС и ЦМЭЭРС отделом организации исполнения ПНП "Здоровье" составляется приказ КОФОМС на оплату расходов проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан с учетом выявленных дефектов с уменьшением суммы принятых к оплате реестров счетов в соответствии с отклоненными позициями.
  62. При выявлении нарушений в ходе внеплановой целевой медико-экономической экспертизы, проведенной после оплаты соответствующих реестров счетов по результатам МЭЭРС, КОФОМС оформляет Предписание об устранении нарушений, выявленных в медицинском учреждении в ходе целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан (приложение N 4), и направляет его в ЛПУ в течение 3-х дней.
  63. Восстановление необоснованно полученных средств производится в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Приложение
к Приказу от 06 мая 2010 года № 188
Порядок
Приложение
к Приказу от 06 мая 2010 года № 188
Порядок
  1. Наименование учреждения здравоохранения: _________________________________
    Наименование
показателя

    Представлено

    Принято к
оплате

    Не принято к
оплате

    Количество, чел.

    Сумма, руб.

    Ф.И.О.
пациента

    Полис
ОМС

    Дата
рожд.

    Пол

    Диагноз

    Дата
дисп.

    Кол-во

    Сумма

    Причина
неоплат

    ИТОГО

    Костромской областной фонд обязательного             Наименование ЛПУ
медицинского страхования
Исп. директор _________ (И.О. Фамилия) Гл. врач ___________ (И.О. Фамилия)
Гл. бухгалтер _________ (И.О. Фамилия) Гл. бухгалтер ______ (И.О. Фамилия)
М.П.                                   М.П.
Исполнитель: И.О. Фамилия
Приложение
к Приказу от 06 мая 2010 года № 188
Порядок
Акт целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов по законченным случаям дополнительной диспансеризации работающих граждан 2 этап
  1. от "____" ______________2010 г.
  2. ___________________________________________________________
  3. (полное наименование учреждения здравоохранения)
  4. Счет N _____ от "___" __________ 20__ г. на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан предъявлен на ________ человек. По Акту N _____ от "___" _________ 2010 г. медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан принято к оплате ________ чел. на сумму __________ руб.
  5. В соответствии с Договором о финансировании Костромским областным фондом обязательного медицинского страхования расходов по проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан от "___" _________ 2010 N ______ проведена медико-экономическая экспертиза законченных случаев дополнительной диспансеризации работающих граждан, представленных к оплате.
  6. 1. Наличие лицензии (перечислить виды деятельности), наличие договоров на недостающих специалистов / проведение лабораторных и функциональных исследований:
  7. Наличие лицензии
    Наличие гражданско-правового договора на недостающие виды деятельности
  8. 2. Результат целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов по законченным случаям дополнительной диспансеризации работающих граждан:
  9. Общее число проанализированных документов:
  10. - ______ амбулаторных медицинских карт пациентов (учетная форма N 025/у-04);
  11. - ______ карт учета дополнительной диспансеризации (учетная форма N131/у).
  12. Дополнительная диспансеризация признана законченной в ________ случаях.
  13. Дополнительная диспансеризация признана незаконченной в ______ случаях, необоснованно предъявленных к оплате, в том числе по причине:
  14. N п/п N карты, СНИЛС Описание дефекта
  15. Представители КОФОМС: _______________________________
  16. (должность, подпись)
  17. Представитель учреждения здравоохранения: _______________________________
  18. (должность, подпись)
  19. М.П.
Приложение
к Приказу от 06 мая 2010 года № 188
Порядок
Приложение
к Приказу от 06 мая 2010 года № 188
Порядок
  1.          КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТНОЙ                           Главному врачу
          ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО                          ____________________
             МЕДИЦИНСКОГО                               (наименование ЛПУ)
              СТРАХОВАНИЯ
               (ФИЛИАЛ)                                    И.О. Фамилия
Ленина ул., д. 20, г. Кострома, 156013
       Тел/факс (4942) 31 59 09
  E-mail:kofoms.info@ kostroma-net.ru
             www.kofoms.ru
   ОКПО 29741409, ОГРН 1024400519330
     ИНН/КПП 4401017094/440101001
   от "___" ___________ 2010 г. N _____
На N _____ от "___" ___________ 20__ г.
Приложение
к Приказу от 06 мая 2010 года № 188
Порядок
Приложение
к Приказу от 06 мая 2010 года № 188
Порядок
  1. Специалистами КОФОМС (филиала КОФОМС) в ходе проведения целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов по законченным случаям дополнительной диспансеризации работающих граждан, представленным к оплате медицинским учреждением (наименование), в соответствии с действующим законодательством выявлен ряд нарушений, указанных в Акте экспертизы от "___" _________ 20__ г.
  2. В ходе поверки выявлены факты необоснованно предъявленных к оплате Реестров счетов на сумму _______ руб., а также учреждением здравоохранения не представлены учетные формы первичной медицинской документации в количестве _______ штук.
  3. На основании вышеизложенного предписываю:
  4. 1. В течение 10 дней со дня получения предписания направить в адрес Комиссии информацию о принятых мерах по устранению выявленных в ходе экспертизы дефектов.
  5. 2. Средства федерального бюджета, полученные необоснованно, в сумме ______ рублей восстановить путем перечисления на счет КОФОМС (указать N счета и реквизиты банка) в течение 30 дней со дня получения предписания.
  6. 3. Направить в адрес КОФОМС (филиала КОФОМС) уведомление об исполнении в срок до ________ (указать дату по истечении 30 дней со дня получения предписания).
  7. Исполнительный директор (директор филиала) подпись И.О. Фамилия

Предыдущая новость - Постановление от 20 мая 2010 года № 208 / Костромская область

Следующая новость - О признании утратившими силу отдельных постановлений администрации Костромской области / Костромская область