О внедрении в лечебно-профилактические учреждения Костромской области форм согласия на обработку персональных данных пациента, информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство и отказ от него
- Принят
- Департаментом здравоохранения Костромской обл.
- С целью усовершенствования механизма обеспечения прав граждан Костромской области на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него в соответствии со ст. 31, 32, 33, 34 раздела VI Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1 и Федеральным законом Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" приказываю:
- 1. Утвердить следующие типовые формы, для использования в работе лечебно-профилактических учреждений Костромской области:
- 1) Согласие на обработку персональных данных пациента (приложение N 1);
- 2) Уведомление пациента (законного представителя) о его правах и обязанностях при оказании медицинской помощи в организации здравоохранения (приложение N 2);
- 3) Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (приложение N 3);
- 4) Отказ пациента от госпитализации (приложение N 4);
- 5) Отказ пациента от медицинского вмешательства (приложение N 5).
- 2. Руководителям государственных учреждений здравоохранения Костромской области ввести с 01.04.2010 в работу подведомственных учреждений здравоохранения на стационарном этапе утвержденные типовые формы, в соответствии с приложениями N 1-5.
- 3. Комитету по здравоохранению и фармации администрации г. Костромы и руководителям муниципальных учреждений здравоохранения Костромской области рекомендовать данные типовые формы для использования в работе подведомственных учреждениях здравоохранения.
- 4. Контроль за исполнением данного приказа оставляю за собой.
- Директор департамента
- здравоохранения
- Костромской области
- А.И.РОСЛОВ
Согласие на обработку персональных данных пациента
- Я, нижеподписавшийся ____________________________________________________
- (Ф.И.О. полностью)
- Проживающий по адресу ___________________________________________________
- _________________________________________________________________________
- (по месту регистрации)
- Паспорт серия _________ номер _____________, выдан в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06 "О персональных данных" N 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку ____________________________
- _________________________________________________________________________
- (название и адрес медицинского учреждения) (далее - Оператор)
- моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, - в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг.
- В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право должностным лицам Оператора, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам в интересах моего обследования и лечения.
- Я, представляю право Оператору передавать мои персональные данные, в том числе составляющие врачебную тайну при взаимодействии Оператора со страховыми медицинскими организациями, Костромским областным фондом обязательного медицинского страхования, при осуществлении ОМС (оплата медицинской помощи, контроль качества медицинской помощи и др.).
- Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет двадцать пять лет.
- Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
- Настоящее согласие дано мной ________________________________ (дата).
- Подпись субъекта персональных данных ________________________
Уведомление пациента (законного представителя) о его правах и обязанностях при оказании медицинской помощи в организации здравоохранения уважаемый пациент!
- В соответствии с нормами Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан N 5487-1 от 22 июля 1993 г. (далее - Основы) организация здравоохранения (далее - организация), в лице главного врача, подтверждает гарантию сохранения конфиденциальных сведений, составляющих врачебную тайну о ___________________________________________________________
- _________________________________________________________________________
- (фамилия, имя, отчество пациента)
- и информирует о том, что при обращении за медицинской помощью и ее оказании в организации пациент имеет право на: уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала; выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов; облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными и разрешенными способами и средствами; информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 Основ; отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 Основ; получение информации о состоянии своего здоровья в доступной форме от лечащего врача, заведующего отделением или другого специалиста, принимающего непосредственное участие в обследовании и лечении в соответствии со статьей 31 Основ; на отказ от получения указанной информации против своей воли; возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи; допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав, допуск к нему священнослужителя (в
- условиях стационара); сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со статьей 61 Основ; а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья.
- Пациент уведомлен, что организация имеет право без согласия пациента или его законного представителя разгласить конфиденциальные сведения в следующих случаях: в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю; при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством; в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет (для больных наркоманией - до 16 лет) для информирования его родителей или законных представителей; при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий; в целях проведения военно-врачебной экспертизы в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
- Пациент обязуется соблюдать правила внутреннего распорядка организации, лечебно-охранительный режим, а также в целях получения лучших результатов не скрывать и представить лечащему врачу достоверную и полную информацию о состоянии своего здоровья: об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных средств, обо всех перенесенных ранее и имеющихся в настоящее время заболеваниях, принимаемых лекарственных препаратах, сообщать правдивые сведения о своей наследственности, о злоупотреблении алкоголем, наркотическими средствами, психотропными или токсическими веществами, об одновременном лечении у других специалистов и выполнении их рекомендаций.
- В случае нарушения указанных прав, пациент может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу организации, в соответствующие профессиональные медицинские организации, либо в суд.
- Я, __________________________________________________________, своей подписью удостоверяю, что текст мною прочитан, с правилами внутреннего распорядка организации я ознакомлен, мне понятно содержание и назначение данного документа. Получив полную информацию о своих правах и обязанностях, даю свое согласие на предоставление медицинским учреждением сведений о фактах моего обращения за медицинской помощью, о состоянии моего здоровья, диагнозе, в том числе через справочный стол, а также в случаях неблагоприятного прогноза развития моего заболевания следующим лицам:
- _________________________________________________________________________
- (фамилия, имя, отчество, контактный телефон)
- _________________________________________________________________________
- (фамилия, имя, отчество, контактный телефон)
- _________________________________________________________________________
- (фамилия, имя, отчество, контактный телефон)
-
"___" ___________ 20__ г. ________________/___________________ Подпись пациента Расшифровка подписи Если пациент, по каким-либо причинам, не может собственноручно подписать данный документ, настоящий документ заверяется двумя подписями сотрудников организации: "___" ____________ 20__ г. ______________/_____________________ Подпись Расшифровка подписи "___"____________ 20__ г. ______________/______________________ Подпись Расшифровка подписи
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
- Я _______________________________________________________________________
- (фамилия, имя, отчество - полностью)
- ______________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: _______________
- _________________________________________________________________________
-
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ________________, выдан ________________________________ ____________________________________________________________________ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным: ____________________________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения)
- поставлен (поставлена) в известность, что я (представляемый) госпитализирован (госпитализирована) в отделение ____________________________
- _________________________________________________________________________
- (указать название или профиль отделения)
- - Мне согласно моей воли даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого);
- - Я ознакомлен (ознакомлена) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном лечебно-профилактическом учреждении, и обязуюсь их соблюдать;
- - Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому), в соответствии с назначениями врача, диагностических исследований: анализа крови общего и биохимического, исследований крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы, анализа мочи общего, электрокардиографии; проведения рентгеновских, ультразвуковых и эндоскопических исследований и лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций, физиотерапевтических процедур. Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно;
- - Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения;
- - Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств;
- - Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья;
- - Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;
- - Я согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских вузов и колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны;
- - Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме;
- - Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам: _________________________________________
- _________________________________________________________________________
- - Разрешаю посещение в лечебном учреждении представляемого ребенка или лица, признанного недееспособным, следующим гражданам: ______________________
- _________________________________________________________________________
-
"___" _________ 20__ года _____________________________ Подпись пациента/законного представителя Расписался в моем присутствии: Врач ____________________________________ _____________ (должность, И.О. Фамилия) (подпись) - ПРИМЕЧАНИЕ:
- Согласие на медицинское вмешательство (лечение) в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
- При отсутствии законных представителей решение о необходимости лечения принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача и законных представителей.
- В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а необходимость проведения лечения неотложна, вопрос о медицинском вмешательстве в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача.
- Дополнительная информация:
- _________________________________________________________________________
- _________________________________________________________________________
- _________________________________________________________________________
-
"___" ___________ 20__ года ________________________________________ Подпись пациента/законного представителя Расписался в моем присутствии: Врач __________________________________ _____________ (должность, И.О. Фамилия) (подпись) - Консилиум врачей в составе:
- Должность, Ф.И.О. и подпись _____________________________________________
- Должность, Ф.И.О. и подпись _____________________________________________
- Должность, Ф.И.О. и подпись _____________________________________________
- "___" ___________ 20__ года
Отказ от госпитализации
- Я, нижеподписавшийся(аяся) _____________________________________________
- ________________________________________________________________________
- (фамилия, имя, отчество)
- пациент(ка) организации здравоохранения или законный представитель пациента(ки) ________________________________________________________________
- _________________________________________________________________________
- (фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего право
- представлять интересы пациента)
- отказываюсь от предложенной мне (представляемому) госпитализации.
- О своем заболевании (заболевании представляемого)
- _________________________________________________________________________
- _________________________________________________________________________
- _________________________________________________________________________
- (установленный и/или предварительный диагноз в соответствии с МКБ)
- и возможных осложнениях его течения: ____________________________________
- _________________________________________________________________________
- _________________________________________________________________________
- _________________________________________________________________________
- информирован(а), рекомендации по лечению получил(а).
- Я (пациент или его законный представитель) не буду иметь каких-либо претензий к организации здравоохранения в случае развития негативных последствий вследствие моего решения.
-
"___" ____________ 20__ г. ____________/________________________ Подпись Расшифровка подписи - Настоящий документ оформлен мной ________________________________________
- _________________________________________________________________________
- (лечащий врач, зав. отделением ЛПУ)
- по результатам предварительного информирования пациента (законного представителя) о состоянии его здоровья (здоровья представляемого) и о необходимости госпитализации
-
"___" ____________ 20__ г. ____________/_________________________ Подпись Расшифровка подписи - Если пациент, по каким-либо причинам, не может собственноручно подписать данный документ, настоящий документ заверяется двумя подписями сотрудников организации:
-
"___" ____________ 20__ г. _________/____________________ Подпись Расшифровка подписи "___" ____________ 20__ г. _________/____________________ Подпись Расшифровка подписи
Отказ от медицинского вмешательства
- В соответствии со статьей 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан я, нижеподписавшийся(аяся) _______________________
- _________________________________________________________________________
- (фамилия, имя, отчество)
- пациент(ка) организации здравоохранения или законный представитель пациента(ки) ________________________________________________________________
- _________________________________________________________________________
- _________________________________________________________________________
- (фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего право
- представлять интересы больного)
- отказываюсь от предложенного мне (представляемому) медицинского вмешательства _______________________________________________________________
- _________________________________________________________________________
- _________________________________________________________________________
- (название медицинского вмешательства)
- О своем заболевании (заболевании представляемого) _______________________
- _________________________________________________________________________
- _________________________________________________________________________
- (установленный и/или предварительный диагноз в соответствии с МКБ)
- и возможных осложнениях его течения: ____________________________________
- _________________________________________________________________________
- _________________________________________________________________________
- _________________________________________________________________________
- _________________________________________________________________________
- информирован(а), рекомендации по лечению получил(а).
- Я (пациент или его законный представитель) не буду иметь каких-либо претензий к организации здравоохранения в случае развития негативных последствий вследствие моего решения.
-
"___" ____________ 20__ г. __________/____________________ Подпись Расшифровка подписи - Настоящий документ оформлен мной ________________________________________
- _________________________________________________________________________
- (лечащий врач, зав. отделением ЛПУ)
- по результатам предварительного информирования пациента (законного представителя) о состоянии его здоровья (здоровья представляемого) и о необходимости, предлагаемого медицинского вмешательства
-
"___" ____________ 20__ г. ________/_____________________ Подпись Расшифровка подписи - Если пациент, по каким-либо причинам не может собственноручно подписать данный документ, настоящий документ заверяется двумя подписями сотрудников организации:
-
"___" ____________ 20__ г. ________/___________________ Подпись Расшифровка подписи "___" ____________ 20__ г. ________/___________________ Подпись Расшифровка подписи