Об утверждении порядка оказания неотложной медицинской помощи населению Костромской области при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля
- Принят
- Департаментом здравоохранения Костромской обл.
- В целях улучшения качества неотложной медицинской помощи населению области при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля и в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19 августа 2009 г N 599-н "Об утверждении порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению Российской федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля" приказываю:
- 1. Утвердить:
- 1) Порядок оказания неотложной медицинской помощи населению Костромской области при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля (приложение N 1).
- 2) Порядок диагностики и лечения острого коронарного синдрома (приложение N 2).
- 3) Перечень медикаментов и оборудования для диагностики и лечения больных с острым коронарным синдромом (приложение N 3).
- 2. Руководителям муниципальных органов управления здравоохранением, главным врачам медицинских учреждений области:
- 1) При оказании неотложной медицинской помощи при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля руководствоваться настоящим приказом.
- 2) Обеспечить наличие медикаментов и оборудования для диагностики и лечения больных с острым коронарным синдромом во вверенных лечебных учреждениях.
- 3. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора департамента здравоохранения Костромской области по лечебно-профилактической работе Троицкую В.С.
- Директор департамента
- здравоохранения
- Костромской области
- А.И.РОСЛОВ
Порядок оказания неотложной помощи населению костромской области при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля, диагностики и лечения острого коронарного синдрома
- 1. Настоящий порядок регулирует вопросы оказания неотложной медицинской помощи населению Костромской области при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля.
- 2. К основным состояниям и заболеваниям системы кровообращения кардиологического профиля, требующим неотложной медицинской помощи, относятся:
- а) внезапная сердечная смерть (смерть в течение часа от появления симптомов);
- б) острый коронарный синдром (острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия);
- в) нарушения ритма и проводимости сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения или коронарной недостаточностью или их прогрессированием;
- г) кардиогенный шок, выраженная артериальная гипотензия кардиогенной, сосудистой или неясной природы;
- д) синкопальные состояния аритмической, сосудистой или неясной природы;
- е) другие формы острой сердечной недостаточности;
- ж) гипертонический криз, в том числе осложненный острой сердечной недостаточностью, нарушениями ритма и проводимости, энцефалопатией, продолжающимся носовым кровотечением;
- з) тромбоэмболия легочной артерии;
- и) расслаивающая аневризма аорты.
- 3. Оказание неотложной медицинской помощи пациентам с заболеваниями системы кровообращения кардиологического профиля включает два основных этапа:
- первый - догоспитальный, осуществляемый в порядке скорой медицинской помощи;
- второй - стационарный, осуществляемый в отделениях неотложной кардиологии с блоками интенсивной терапии, в блоках/палатах интенсивной терапии кардиологических (соматических) отделений или в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
- 4. Скорая медицинская помощь больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями оказывается станциями (подстанциями) скорой медицинской помощи и отделениями скорой медицинской помощи при районных и центральных районных больницах.
- 4.1. Оказание скорой медицинской помощи (далее - СМП) больным с неотложными заболеваниями (состояниями) сердечно-сосудистой системы осуществляют специализированные кардиологические, специализированные реаниматологические, врачебные и фельдшерские выездные бригады, штатный состав которых определен Приказом Минздравсоцразвития России от 1 ноября 2004 г. N 179 "Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи".
- 4.2. Медицинский персонал бригад СМП не реже чем 1 раз в 5 лет проходит повышение квалификации по специальности, включающее вопросы неотложной кардиологии, в том числе методику проведения тромболитической терапии.
- 4.3. Специализированная кардиологическая бригада (далее - СКБ) имеет в своем составе врача скорой помощи, прошедшего специализацию по кардиологии и реанимации, и предназначена для выезда по вызову врачебной (фельдшерской) бригады СМП и оказания помощи больным с осложненными формами инфаркта миокарда, кардиогенным шоком и отеком легких, с жизнеугрожающими нарушения ритма и проводимости сердца.
- 4.4. Специализированная реаниматологическая бригада (далее - СРБ) может быть направлена к пациентам с кардиогенным шоком или находящимся в состоянии реанимации или после успешной реанимации, проведенной на месте происшествия в качестве первой помощи пациентам с внезапной сердечной смертью.
- Во всех остальных случаях использование СРБ вместо СКБ рекомендуется только при отсутствии последней.
- 4.5. Врачебная бригада СМП направляется к больному при всех неотложных состояниях и заболеваниях системы кровообращения и проводит оказание скорой медицинской помощи в полном объеме, включая при необходимости тромболитическую терапию.
- 4.6. Фельдшерскую бригаду СМП рекомендуется направлять к больным кардиологического профиля при отсутствии выраженных нарушений гемодинамики, ритма и проводимости сердца, основную часть из которых составляют больные с неосложненными формами острого коронарного синдрома и гипертоническими кризами (при наличии на станции (подстанции) СМП в момент получения вызова свободных кардиологических, врачебных и фельдшерских бригад). Указанным группам больных фельдшерская бригада проводит лечение в объеме, установленном стандартом медицинской помощи, включая проведение тромболитической терапии.
- 4.7. При наличии на станции (подстанции) или отделении СМП только фельдшерских бригад СМП, последние направляются на обеспечение вызовов при всех неотложных состояниях и заболеваниях системы кровообращения и проводят комплекс неотложных лечебно-диагностических мероприятий в объеме, установленном стандартом медицинской помощи при соответствующих заболеваниях.
- 4.8. Персонал врачебной (фельдшерской) бригады СМП в случаях, когда прогнозируемый риск смерти во время предстоящей транспортировки больного в стационар высокий (нарастающий отек легких, прогрессирующее падение артериального давления, частые пароксизмы фибрилляции желудочков и др.), вызывает специализированную кардиологическую или реаниматологическую бригаду (при их наличии в районе обслуживания) и до ее прибытия осуществляет на месте максимально возможный объем помощи собственными силами.
- 4.9. Для оказания консультативной помощи врачебным (фельдшерским) бригадам, оказывающим неотложную медицинскую помощь больным кардиологического профиля и повышения эффективности их работы на базе ГУЗ "Костромской областной кардиологический диспансер" должен быть создан специальный кардиологический дистанционно-консультационный пункт (далее - КДКП), оснащенный современной аппаратурой для аудиосвязи и приема регистрируемых у пациента электрокардиограмм.
- 4.10. Формирование укладки бригады СМП, выезжающей для оказания неотложной помощи больным кардиологического профиля, и оснащение машины скорой помощи (санитарного автотранспорта) осуществляется для полного обеспечения всех неотложных лечебно-диагностических действий, предусмотренных стандартом медицинской помощи (с запасом на двух больных), вне зависимости от состава бригады.
- 4.11. Бригада скорой медицинской помощи доставляет больных в ЛПУ в соответствии с порядком оказания помощи больным кардиологического профиля, утвержденным приказом департамента здравоохранения Костромской области от 15.01.2009 N 21 "О порядке оказания кардиологической помощи":
- - г. Кострома и Костромской район - в ГУЗ "Костромской областной кардиологический диспансер" или в МУЗ "Вторая городская больница" г. Костромы,
- - в других городах и районах области - в городские или центральные районные больницы, в которых обеспечивается круглосуточная медицинская помощь этой категории больных.
- Специалисты указанных учреждений здравоохранения при необходимости могут оказывать бригадам скорой медицинской помощи консультативную помощь.
- Врачам, работающим в блоке (палате) интенсивной терапии или в отделение реанимации и интенсивной терапии, необходимо иметь подготовку по вопросам оказания медицинской помощи и лечения больных с неотложными состояниями кардиологического профиля.
- 4.12. Для оптимизации оказания скорой медицинской и неотложной кардиологической помощи при болезнях системы кровообращения населению, проживающему в сельской местности, городах районного подчинения и районных центрах, могут заключаться межмуниципальные соглашения об организации оказания скорой и неотложной кардиологической помощи населению одного муниципального образования в учреждения здравоохранения другого муниципального образования.
- При создании на базе МУЗ "Шарьинская ЦРБ им. В.Ф.Каверина" и МУЗ "Галичская городская больница" межрайонных центров госпитализация больных с неотложными заболеваниями (состояниями) сердечно-сосудистой системы из соседних районов возможна в кардиологические отделения, палату (блок) интенсивной терапии или отделение анестезиологии-реанимации указанных ЛПУ.
- 4.13. При невозможности использования специализированной (санитарно-авиационной) службы больные из отдаленных и труднодоступных населенных пунктов с неотложными сердечно-сосудистым заболеваниями/состояниями госпитализируются в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение, имеющее в своем составе палату (блок) интенсивной терапии или отделение анестезиологии-реанимации.
- 5. Основанием для госпитализации больного в отделение неотложной кардиологии или в кардиологическое отделение с блоком интенсивной терапии или в отделение реанимации и интенсивной терапии, осуществляющее лечение больных кардиологического профиля, является обоснованное подозрение на наличие у пациента неотложного заболевания (состояния), указанного в пункте 2 настоящего Порядка.
- Формулировка полного клинического диагноза, как правило, не входит в число обязательных задач бригад скорой медицинской помощи и не является условием принятия решения о необходимости экстренной госпитализации.
- Госпитализация осуществляется в экстренном порядке, непосредственно (минуя приемный покой) в отделение неотложной кардиологии или в блок (палату) интенсивной терапии кардиологического отделения или в отделение реанимации и интенсивной терапии. Транспортировка производится на носилках. Передача больного врачом бригады скорой медицинской помощи дежурному врачу указанных отделений происходит непосредственно на территории этих отделений. Дежурный врач лечебного учреждения извещается диспетчером скорой помощи о поступлении больного с острым коронарным синдромом.
- Обследование и лечение больных в отделении осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи больным кардиологического профиля.
- 5.1. В лечебно-профилактическом учреждении, где оказывается неотложная помощь больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, обеспечивается проведение следующих лабораторно-инструментальных исследований и лечебно-диагностических вмешательств:
- а) в экстренном (безотлагательном) порядке и в любое время суток:
- общего анализа крови и мочи;
- гематокрита;
- уровня глюкозы, натрия, калия, магния, креатинина, тропонинов, КФК, МВ-КФК, D-димера, фибриногена в сыворотке крови;
- активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ);
- активированного времени свертывания (АВС);
- кислотно-щелочного баланса и газового состава крови;
- искусственной вентиляции легких;
- рентгенографии органов грудной клетки;
- гастродуоденоскопии;
- б) в плановом порядке:
- эхокардиографии;
- суточного мониторирования электрокардиограммы;
- эргометрического исследования (стресс-тесты) на базе тредмила и/или велоэргометра;
- чреспищеводного электрофизиологического исследования;
- суточного мониторирования артериального давления.
- 5.2. При наличии показаний к неотложным рентгенэндоваскулярным и/или кардиохирургическим вмешательствам больного доставляют в экстренном порядке санитарным авто- или авиатранспортом в Федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь (при наличии квот на оказание высоко-технологичной медицинской помощи) или учреждения других субъектов РФ, имеющие в своем составе указанные специализированные подразделения, предварительно уведомив департамент здравоохранения Костромской области.
Приложение
к Приказу от 12 марта 2010 года № 89
Порядок
к Приказу от 12 марта 2010 года № 89
Порядок
- 1. Настоящие порядок разработан с учетом федеральных стандартов, региональных клинических протоколов диагностики и лечения в стационаре больных кардиологического профиля, Российских рекомендаций по лечению острых коронарных синдромов с подъемом и без подъема сегмента ST, а также с учетом возможностей медицинских учреждений Костромской области. Отклонения от настоящего порядка возможны с уведомления заместителей главных врачей по лечебной работе ЛПУ или заведующих структурными подразделениями, в которых находится больной.
- 2. Цель порядка:
- - улучшение качества медицинской помощи
- - снижение летальности
- - уменьшение количества осложнений ОИМ
- - снижение временной нетрудоспособности и первичного выхода на инвалидность от ОИМ
- 3. Порядок госпитализации.
- Госпитализация пациентов с ОКС проводится в экстренном порядке. Транспортировка производится на носилках. В случае поступления пациента с верифицированным диагнозом ОИМ больной минуя приемный покой сразу транспортируется в отделение кардиореанимации (реанимации). Дежурный врач лечебного учреждения извещается диспетчером скорой помощи или бригадой скорой помощи о поступлении больного с ОИМ.
- Дежурный врач лечебного учреждения в трудных для диагностики случаях вызывает заведующего кардиологическим или терапевтическим отделениями (в дневное время); дежурного кардиореаниматолога (реаниматолога) или заведующего терапевтическим отделением (в вечернее и ночное время).
- Больной с острым инфарктом миокарда в течение первых 3-х суток наблюдается в отделении кардиореанимации (реанимации, палате интенсивной терапии).
- Больным с ОИМ требуется обеспечение особенного психоэмоционального статуса. Пребывание в отделениях реанимации рядом с тяжелобольными пациентами иного профиля нежелательно. Контакты с родственниками - ограничены. Диета - стол N 10. Контроль за регулярным опорожнением кишечника (не реже 1 р. в 2 дня).
- 1. Диагностика.
- Острый коронарный синдром - любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющая подозревать инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Этот диагноз используется при первом контакте с больным до постановки окончательного диагноза и подразумевает необходимость лечения (ведения) как больных с ОИМ или НС.
-
Основа диагностики (признаки) Нестабильная стенокардия Острый инфаркт миокарда Примечание Продолжительность болевого синдрома) до 15 мин. свыше 15 мин. решающее значение в диагнозе ОИМ имеет наличие любых 2 из этих 3 признаков ЭКГ-изменения (ST, зубец Q, острая БЛНПГ - + Ферментная диагностика: АсАТ, МВ-КФК, Тропонин- Т или I - + - Обязательные методы исследования: клинический анализ крови, клинический анализ мочи, сахар крови, креатинин, билирубин, холестерин, ферментная диагностика (с учетом возможности лаборатории), ЭКГ в динамике, рентгенография грудной клетки (при проявлениях левожелудочковой недостаточности), эхокардиоскопия.
- Обязательные методы наблюдения: ежедневный осмотр лечащего врача (контроль АД и ЧСС), наблюдение дежурного врача (в остром и подостром периодах ОИМ).
- Контроль диуреза (ежедневно в остром периоде - при необходимости установка мочевого катетера), контроль ЦВД (индивидуально при возникновении осложнений ОИМ).
- 3. Алгоритм базового лечения острого коронарного синдрома с подъемом и без подъема сегмента ST (неосложненного инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии).
- Во всех разделах Порядка указаны рекомендуемые дозы, однако следует
- помнить, что в каждом случае дозы назначаемых препаратов МОГУТ быть изменены и соотносятся с анамнестическими, клиническими данными и гемодинамическими показателями.
- 3.1. Первая помощь оказывается на догоспитальном этапе и включает:
- - Нитроглицерин 0.5мг под язык (нитроспрей) повторно каждые 5 мин. (не более 3-х таблеток в течение 15 мин.)
- - Аспирин 0,5 1/2т разжевать + (по возможности) клопидогрел 300мг
- - Анаприлин 20мг (при отсутствии противопоказаний),
- - Гепарин 4000 ЕД в/в струйно
- - Сохранение ангинозного приступа после использования короткодействующих нитратов - показание для введения наркотических анальгетиков. Их следует вводить только внутривенно.
- Средством выбора является морфин 1% по 0,3мл в/в струйно на 10 мл физиологического раствора до общей дозы 1мл (кроме документированных случаев гиперчувствительности к препарату).
- - При выраженном возбуждении транквилизаторы (например, диазепам (сибазон) внутривенно 2,5-10 мг)
- - коррекция гемодинамики (ЧСС, АД).
- 3.2. Кислородотерапия.
- Дыхание кислородом через носовые катетеры со скоростью 2-8 л/мин показано при артериальной гипоксемии (насыщение артериальной крови кислородом менее 90%), сохраняющейся ишемии миокарда, явном застое в легких.
- 3.3. Органические нитраты.
- Наладить внутривенную инфузию нитроглицерина. Критерий - уровень систолического АД, который может быть снижен на 10-15% у нормотоников и на 25-30% у лиц с артериальной гипертензией, но не меньше 100 мм рт.ст. Начальная скорость введения препарата 10 мкг/мин. (5-10 кап. 0,1% раствора на 200 мл физ.раствора). При неэффективности скорость инфузии увеличивается на 10-15 мкг/мин каждые 5-10 мин, пока не будет достигнут желаемый эффект.
- Противопоказания для нитратов:
- - артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 90-95 мм рт.ст.), \
- - выраженная индуцированная брадикардия (ЧСС менее 50 в 1 мин) или тахикардия (ЧСС выше 100 в мин),
- - инфаркт миокарда правого желудочка,
- - прием ингибиторов фосфодиэстеразы V (виагра) в предыдущие 24-48 часов.
- 3.4. Антиагреганты
- Ацетилсалициловая кислота (АСК).
- АСК внутрь в дозе 100 (75-160) мг 1 раз в сутки.
- АСК противопоказана при аллергии или непереносимости, обострении язвенной болезни, продолжающемся серьезном кровотечении, геморрагических диатезах.
- Клопидогрел
- Одновременно с АСК как можно раньше, еще на догоспитальном этапе в нагрузочной дозе 300 мг; поддерживающая доза клопидогрела - 75 мг 1 раз в сутки. Длительность применения клопидогрела в сочетании с АСК - до 4 недель.
- 3.5. Гепарин нефракционированный и низкомолекулярный.
- Нефракционированный гепарин (НФГ) вводится внутривенно течение 24-48 часов. Первоначально - болюсом в/в 60 МЕ/кг препарата (но не более 4000 МЕ), затем постоянная в/в инфузия с начальной скоростью 12 МЕ/кг/ч (но не более 1000 МЕ/ч). В последующем дозу НФГ подбирают, ориентируясь на значения АЧТВ, которое должно превышать верхнюю границу нормы для лаборатории конкретного ЛПУ в 1,5-2 раза.
- Эноксапарин следует вводить под кожу живота в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки до 8-го дня болезни. Непосредственно перед первой подкожной инъекцией следует ввести внутривенно болюсом 30 мг препарата. Каждая из первых 2 доз для подкожного введения не должна превышать 100 мг.
- При клиренсе креатинина менее 30 мл/мин препарат вводится подкожно в дозе 1 мг/кг один раз в сутки.
- НФГ и низкомолекулярные гепарины показаны для профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболии сосудов малого круга кровообращения. Показано подкожное введение НФГ в дозе 7500-12500 МЕ 2 раза в сутки или 5000 МЕ 3 раза в сутки (контроля АЧТВ не требуется), эноксапарина в дозе 40 мг 1 раз в сутки, далтепарина в дозе 5000 МЕ 1 раз в сутки.
- Фондапаринукс. Введение фондапаринукса 2,5 мг подкожно до 8-го дня болезни способствует увеличению эффективности лечения.
- 3.6. Блокаторы бета-адренергических рецепторов.
- Польза от бета-адреноблокаторов тем выше, чем раньше начата терапия и чем быстрее проявляется их действие. Желательно, чтобы первоначальная доза была введена внутривенно с последующим переходом на поддерживающую пероральную терапию.
- Начальная доза для пропранолола составляет 0,1 мг/кг и вводится внутривенно за 2-3 приема с интервалами как минимум 2-3 мин; поддерживающая доза 40-160 мг/сут за 4 приема внутрь. Метопролол водится внутривенно по 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин; поддерживающая доза составляет 100 мг/сут за 2-4 раза приема внутрь (при хорошей переносимости может быть увеличена вдвое).
- 4.7. Ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ИАПФ).
- ИАПФ следует применять с первых суток заболевания.
- Начальная доза каптоприла - 6,25 мг. Если эта дозировка не вызывает нежелательного снижения АД (для нормотоников ниже 100 мм рт.ст.), через 2 часа доза может быть удвоена и затем доведена до оптимальной, не вызывающей выраженного снижения систолического АД.
- Лизиноприл: начальная доза 5 мг, целевая максимально 20 мг в сутки;
- Эналаприл 2,5 мг, целевая 10 мг 2 раза в день;
- Периндоприл 2,5 мг - целевая 10 мг в сутки;
- Рамиприл 1,25-2,5 мг, целевая 10 мг в сутки.
- 4.8. Тромболитическая терапия (ТЛТ).
- При отсутствии противопоказаний ТЛТ следует проводить у больных ИМ с подъемом ST, если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 часов, а на ЭКГ отмечается подъем сегмента ST >= 0,1 мВ, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ.
- Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T).
- Если бригада СМП имеет возможность мониторного контроля за ритмом сердца и проведения электрической кардиоверсии, ТЛТ следует начать на догоспитальном этапе в машине СМП. При этом сокращение времени задержки до начала лечения в среднем на 1 час позволяет дополнительно снизить вероятность летального исхода в стационаре на 17%.
- Тромболитические препараты. Схемы лечения.
- Алтеплаза вводится внутривенно (предварительно препарат растворяют в 100-200 мл дистиллированной воды или 0,9% раствора хлорида натрия) по схеме "болюс + инфузия". Доза препарата 1 мг/кг массы тела (но не более 100 мг). Болюс составляет 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг массы тела за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 минут (общая продолжительность инфузии 1,5 часа).
- Тенектеплаза: однократный болюс, что особенно удобно при лечении на догоспитальном этапе. Дозировка определяется массой тела больного: 30 мг при массе < 60 кг 4 35 мг при 60-70 кг; 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при массе тела > 90 кг.
- Пуролаза вводится внутривенно (предварительно препарат растворяют в 100-200 мл дистиллированной воды или 0,9% раствора хлорида натрия) по схеме "болюс + инфузия". Болюс составляет 2000000 МЕ; последующая инфузия 4000000 МЕ в течение 30-60 мин.
- 5. Алгоритмы лечения осложнений острого инфаркта миокарда
- 5.1. Лечение артериальной гипотонии и кардиогенного шока:
- Положение больного с приподнятыми ногами.
- При симптомах гиповолемии (отсутствие влажных хрипов и набухания шейных вен) - инфузионная терапия (от 200-250мл до 1000 мл физ. раствора);
- Инфузия допамина, начиная с 5 мкг/кг/мин с постепенным увеличением до 10 - 15 мкг/кг/мин: цель - увеличение АД до 80-90 мм рт.ст.
- Сердечные гликозиды неэффективны.
- 5.2 Лечение артериальной гипотензии и шока при тахи - и брадиаритмиях.
- Частые причины: остро возникшая тахиформа мерцания - трепетания предсердий, желудочковая тахикардия, атриовентрикулярная блокада 2-3ст.
- Для обеспечения стабильной гемодинамики необходимо обеспечить приемлемую частоту желудочковых сокращений от 40 до 90-100 в мин.
- Метод выбора при мерцании - трепетании предсердий, желудочковой тахикардии- электроимпульсная терапия, эндокардиальная электрическая стимуляция сердца - при высоких степенях а-в блокады. Возможно использование атропина и дофамина для снижения степени а-в блокады.
- 5.3. Лечение отека легких и сердечной астмы.
- Положение сидя.
- Ингаляция кислорода 4-8 л/мин.
- При нормальном и повышенном АД:
- в/в нитроглицерин от 10 мкг/мин с увеличением дозы на 5-10 мкг/мин через каждые 5-10 мин. для снижения АД на 15% у нормотоников и до 25% у гипертоников, но не ниже 90-95 мм рт.ст.
- фуросемид 40 мг в/в с увеличением дозы до 80 - 120 мг для получения адекватного диуреза;
- морфин 1% раствор в/в 0,3- 0,5 мл дробно на 20мл физ. раствора
- каптоприл от 6,25мг с последующим увеличением дозы.
- При низком АД: см. лечение шока.
- 5.4. Лечение нарушений ритма.
- 5.4.1. Наджелудочковые аритмии.
- Суправентрикулярные экстрасистолы лечить не надо.
- Мерцательная аритмия.
- При нестабильной гемодинамике, артериальной гипотонии - электроимпульсная терапия. Монофазный разряд 200-300-400 Дж. Бифазный - от 100-150 Дж. При трепетании предсердий - начальная доза 50 Дж.
- При стабильном состоянии и давности не более 48 ч - попытаться восстановить ритм: амиодарон 300 мг в/в капельно до 900мг (или внутрь 6 табл.: 2т х 3 раза в день),
- При давности более 48 часов - урежение ритма с помощью дигоксина 1-2 мл 0,025% раствора на 200 мл физ.раствора + 30 мл хлорида калия и бета - блокаторов: метопролол 25-50 мг 4 раза в день.
- Суправентрикулярная тахикардия:
- При нестабильной гемодинамике - электроимпульсная терапия.
- При относительно стабильном состоянии - аденозин в/в 6 мг за 1-2 секунды, при сохранении аритмии через 1-2 мин. 12 мг. Дигоксин 0,6-1 мг в/в: половина дозы сразу, оставшаяся дробно последующие 4 часа. Пропранолол, метопролол.
- 5.4.2. Желудочковые аритмии.
- Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ).
- Медикаментозное лечение ЖЭ, не вызывающих нарушение гемодинамики (изолированных, коротких пробежек неустойчивой ЖТ) не рекомендуется. Возможно использование препаратов калия и магния.
- Желудочковая тахикардия (ЖТ).
- 1. Неустойчивая ЖТ (до 15-30 сек) в лечении не нуждается, возможно применение препаратов магния и калия.
- 2. Устойчивая мономорфная ЖТ:
- при нестабильной гемодинамике - электроимпульсная терапия от 100 Дж (при неэффективности - 200 -300-360 Дж.
- при стабильном состоянии - амиодарон в/в 300 мг за 10-60 мин, затем по 150 мг каждые10-20 мин. Суточная доза до 2,2 г. QT не должен увеличиваться более 500 мс. Возможно использование новокаинамида 12-17 мг/кг в/в капельно до общей дозы 1-2 г.
- 3. Пароксизмы ЖТ типа "пируэт" - в/в магния сульфат 1-2 г в течение 5-10 мин., при сохранении аритмии - повторно.
- Ускоренный идиовентрикулярный ритм.
- Лечения не требует.
- Ускоренный узловой ритм с ЧСС более 60 в мин.
- Может быть проявлением гликозидной интоксикации. Как правило, лечения не требуется.
- Фибрилляция желудочков.
- Профилактика: раннее назначение бета-блокаторов, в/в нитроглицерин.
- В случаях, когда ФЖ или ЖТ с остановкой кровообращения возникли при свидетелях, а дефибриллятор сразу не доступен, возможно нанесение прекордиального удара.
- Начать сердечно-легочную реанимацию (массаж сердца с искусственными вдохами 30:2)
- Срочная дефибрилляция несинхронизированным электрическим разрядом монофазной или двухфазной формы максимальной энергии.
- Продолжать сердечно-легочную реанимацию. После каждой попытки дефибрилляции следует осуществлять не менее 5 циклов массажа и вдохов. При сохранении аритмии перед 3 разрядом - в/в адреналин 1 мг, перед 4-м разрядом амиодарон 300 мг в/в а при недоступности амиодарона - лидокаин 1-1,5 мг/кг.
- Синусовая брадикардия.
- ЧСС менее 40 в мин., паузы более 3 сек. в сочетании с артериальной гипотонией или недостаточностью кровообращения - показание к в/в введению атропина по 0,5-1 мг каждые 5мин., общая доза не выше 3 мг. При отсутствии эффекта - решение вопроса о ЭКС.
- Атриовентрикулярная блокада.
- Атропинизация, решение вопроса о временной ЭКС.
Приложение
к Приказу от 12 марта 2010 года № 89
Порядок
к Приказу от 12 марта 2010 года № 89
Порядок
- Тромболитик 2-3 дозы
- Клопидогрел 75 мг N 28 10 упак.
- Гепарин 5000ЕД/мл 5 мл 80 фл. или клексан 0,8 мг/мл N 10 10 уп.
- Аспирин (тромбо АСС) 100 мг N 30 таб 10 упак.
- Допамин 4% 10 амп. 1 уп.
- Адреналин 0,1% 1 мл 2 амп.
- Нитроглицерин 0,1% 10,0 мл 50 амп.
- Промедлол 2% 1,0 мл 10 амп.
- Морфин 1% 1 мл 15 амп.
- Дроперидол 0.25% 2 мл 3 амп.
- Преднизолон 30мг 1 мл 10 амп.
- Лазикс 20мг 1 мл 10 амп.
- Ингибиторы АПФ (капотен 25 мг N 40, престариумА 5 мг N 30, рамиприл 5 мг N 30) 10 уп.
- Метопролол 100 мг N 30 таб 7 упак.
- Бисопролол 10 мг N 30 таб 3 уп.
- Нитросорбид 10 мг N 10 таб 20 уп.
- Кардикет 40 мг N 50 таб 10 уп.
- Изокет - аэрозоль 10 мл 2 фл.
- Анальгин 50% 2 мл 30 амп.
- Реланиум 2 мл 20 амп.
- Кордарон 150 мг/амп. 5 амп.
- Кордарон 200 мг N 60 таб 1 уп.
- Лидокаин 10% 2 мл 5 амп.
- Натрия хлорид 0,9% 200 мл 50 фл.
- Полиглюкин 200 мл 2 фл
- Нифедипин 10 мг N 50 таб 1 уп.
- Реополиглюкин 200 мл 5 фл.
- Магнезии сульфат 25% 10 мл 10 амп.
- Калия хлорид 4% 10 мл 30 амп.
- Системы для в/в инфузий 50 шт.
- Шприцы 2.0 - 150 шт
- 5.0 -150 шт
- 10.0 - 200 шт
- 20.0 - 30 шт
- Наборы подключичных катетеров 2 шт.
- Кубитальные катетеры 3 шт
- Спирт этиловый 70% 100 мл 6 фл.
- Иглы для внутрисердечных инъекций
- Аппаратура:
- Монитор с пульсоксиметром,
- Инфузомат,
- Кардиостимулятор (чреспищеводный и наружный)
- Электрокардиограф,
- Дефибриллятор,
- Электроотсос,
- Кислородный концентратор (или система централизованной подачи кислорода),
- Аппарат искусственной вентиляции легких,
- Эхокардиограф.