О регламенте взаимодействия участников системы ОМС
- Принят
- Костромским областным фондом обязательного медицинского страхования
- 1. Утвердить Регламент взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при оплате медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию согласно приложению к настоящему приказу.
- 2. Установить, что в рамках региональной программы модернизации здравоохранения предъявлению, проверке и оплате подлежит медицинская помощь, оказанная за отчетные периоды начиная с апреля месяца 2011 года включительно.
- 3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя исполнительного директора Украсина А.В.
- Исполнительный директор
- Костромского областного фонда ОМС
- Е.В.ЕЛАГИН
Приложение
к Приказу от 08 июля 2011 года № 272
к Приказу от 08 июля 2011 года № 272
- Настоящий Порядок разработан в целях обеспечения оплаты медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе в рамках мероприятий Программы модернизации здравоохранения Костромской области 2011-2012 годы (далее - Программа) в части внедрения стандартов медицинской помощи, повышения доступности амбулаторной помощи в медицинских организациях, участвующих в реализации Программы (далее - медицинские организации).
- 1. Средства на реализацию мероприятий Программы являются целевыми и предоставляются Костромским областным фондом обязательного медицинского страхования (далее - КОФОМС) страховым медицинским организациям на основании дополнительного соглашения к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного с КОФОМС, и заявки страховых медицинских организаций на получение средств на внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами (далее - заявка), подготовленной в соответствии с Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 22 февраля 2011 года N 40.
- 2. Медицинские организации формируют реестр оказанной медицинской помощи с соблюдением установленных форматов, с учетом установленных для Программы модернизации полей "Тариф по модернизации" (TM), "Сумма по модернизации" (TMSUMMA).
- 3. На основании сформированного реестра оказанной медицинской помощи, медицинская организация формирует счета за оказанную медицинскую помощь. До внесения изменений в Тарифное соглашение на медицинские услуги в системе ОМС граждан Костромской области применяются следующие категории счетов (реквизит счета - "Категория"):
- - амбулаторная медицинская помощь. В счета этой категории включаются случаи оказания медицинской помощи в условиях поликлиники, центров здоровья, школы здоровья, а также стоматология;
- - дневной стационар;
- - стационарная медицинская помощь;
- - программа модернизации: повышение доступности амбулаторной медицинской помощи;
- - программа модернизации: внедрение стандартов медицинской помощи.
- 4. Реквизит счета "Комментарий" определяет тип счета, предъявляемый к оплате:
- - основной счет. В основной счет включаются случаи оказания медицинской помощи за календарный месяц, предшествующий месяцу предъявления счета (по дате окончания лечения)";
- - дополнительный счет. В дополнительный счет включаются случаи оказания медицинской помощи за периоды, предшествующие периоду оказания медицинской помощи по основному счету, и не включенные ранее в основной счет независимо от причины в пределах финансового года (за исключением отклоненных по результатам медико-экономического контроля). Дополнительные счета и реестры к ним предъявляются за каждый отчетный период раздельно;
- - исправленный счет. В исправленный счет включаются случаи оказания медицинской помощи, отклоненные от оплаты по результатам медико-экономического контроля независимо от периода оказания (не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации (КОФОМС). Формат реквизита: "Комментарий" (Тип): Исправленный счет N __ от "___" _______ по акту N __ к счету N __. Случаи оказания медицинской помощи, отклоненные от оплаты по результатам медико-экономического контроля, предъявляются повторно в составе исправленного счета только один раз.
- 5. Заполнение реквизитов счета "Категория" и "Комментарий" является обязательным. При незаполненных или неверно заполненных реквизитах счета, счет от рассмотрения и оплаты отклоняется. Отклоненные от рассмотрения счета по причине неверного оформления предъявляются повторно в сроки, согласованные страховой организацией и медицинской организацией.
- 6. Нумерация счетов осуществляется в порядке сквозной нумерации. При формировании счетов категорий "Программа модернизации: повышение доступности амбулаторной медицинской помощи", "Программа модернизации: внедрение стандартов медицинской помощи", номер счета указывается следующий после номера основного счета по соответствующему виду медицинской помощи (амбулаторная помощь N 21, Программа модернизации: повышение доступности амбулаторной медицинской помощи N 22; стационарная помощь N 23, Программа модернизации: внедрение стандартов медицинской помощи N 24 и т.д.). При выставлении к оплате исправленного счета по результатам медико-экономического контроля в комментарии указывается номер счета, который был принят (отклонен) по результатам контроля частично. Файл реестра к счетам по программе модернизации указывается тот же, что и файл реестра к основному счету по соответствующему виду медицинской помощи, связанному со счетом по ОМС.
- 7. Счета всех категорий и типов предъявляются одновременно в страховые компании в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинских услуг по ОМС в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным. Счета всех категорий и типов, представленные с нарушением установленного срока, принимаются к обработке и оплате в следующий отчетный период (первые пять рабочих дней следующего месяца). В этом случае основной счет предъявляется в следующем месяце в составе дополнительного счета. За отчетный месяц могут быть предъявлены:
- - основной счет - предъявляется один счет каждой категории один раз;
- - дополнительный счет - предъявляются счета и реестры к ним каждой категории в количестве, равном количеству отчетных периодов;
- - исправленный счет - предъявляются счета и реестры к ним в количестве, равном количеству актов медико-экономического контроля за предшествующий отчетный период, по которым медицинская помощь была оплачена частично.
- 8. Страховые медицинские организации проводят медико-экономический контроль представленных реестров и счетов (всех категорий) в течение 10 календарных дней месяца (с даты получения реестра и счета). Медико-экономический контроль производится в порядке, установленном Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию". Методика проведения медико-экономического контроля счетов по программе модернизации аналогичная установленной для основного счета по ОМС. Страховая компания после проверки основного счета по ОМС, производит медико-экономический контроль основного счета по Программе модернизации. Основаниями для отклонения счета от оплаты по модернизации являются:
- - несоответствие тарифа (поле "TM") в реестре утвержденному по Программе модернизации тарифу;
- - несоответствие суммы счета, предъявленного к оплате, реестру;
- - несоответствие специальностей медицинского персонала, оказывающих амбулаторную помощь и выставленных к оплате по реестру, перечню должностей специалистов с высшим и средним медицинским образованием, участвующих в реализации мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи в рамках Программы модернизации здравоохранения Костромской области на 2011-2012 годы, утвержденному постановлением администрации Костромской области от 26.05.2011 N 184-а;
- - несоответствие кодов МКБ-10 перечню нозологических форм, по которым осуществляется поэтапное внедрение стандартов медицинской помощи в соответствии с Программой;
- - несоответствие кодов МКБ-10 профилю койки;
- - дублирование (повторное выставление);
- - случай не выставлен в счете по ОМС;
- - случай не оплачен по ОМС.
- 9. В случае отклонения позиции реестра по счету по ОМС, независимо от основания отклонения, осуществляется отклонение аналогичной позиции реестра по счету по модернизации. В случае если реестровая запись по счету по модернизации не принята к оплате, а запись реестра по счету по ОМС принята, то к оплате принимается только запись по счету по ОМС. Запись по счету по модернизации в этом случае может быть предъявлена повторно в порядке, предусмотренном правилами ОМС.
- 10. Результаты медико-экономического контроля каждого счета оформляются отдельным актом установленной формы.
- 11. Страховая медицинская организация формирует заявку на получение средств на внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами на основании предъявленных к оплате реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за счет средств региональной программы модернизации здравоохранения. Из суммы заявки исключаются суммы штрафных санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи сформированные за предыдущие периоды, остатки средств программы модернизации на счете страховой компании и излишне перечисленные (не подтвержденные счетами) в медицинские организации суммы средств.
- 12. При непредставлении страховой медицинской организацией до 20 числа текущего месяца заявки, КОФОМС производит перечисление финансовых средств на программу модернизации в порядке авансирования. Размер аванса рассчитывается исходя из принятых к оплате объемов за предыдущие периоды (среднемесячная величина).
- 13. Страховые медицинские организации перечисляют финансовые средства на программу модернизации не позднее 2 рабочих дней со дня их получения от КОФОМС с указанием в платежном поручении "целевые средства на реализацию мероприятий по внедрению стандартов, счет N __ от ______", "целевые средства на повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, счет N __ от ____".
Приложение
к Приказу от 08 июля 2011 года № 272
к Приказу от 08 июля 2011 года № 272
-
Поставщик: Наименование МО ИНН: _____________________ КПП: ________________________ ОГРН: ____________________ ОКПО ____________________ ОКВЭД _______________________ Банк получателя: _________________________________________________________ БИК: _____________________ Счет N ________________________________ Счет N ______ Кор. счет N ____________________________ от __.__.201__ Плательщик: Наименование СМО
- Счет на оплату медицинской помощи, оказанной лицам,
- застрахованным по обязательному медицинскому страхованию
- Период: указать месяц, год (например, апрель 2011 г.)
- Категория: Амбулаторная медицинская помощь
- Комментарий (Тип счета): Основной счет
-
Условия оказания медицинской помощи
Единица объема, Пос/УЕТ
Количество пациентов, чел.
Сумма, XXX.xx руб.
Поликлинический прием (специалисты)
Стоматология
Центр здоровья
Школа здоровья
Итого к оплате:
Сумма прописью: __________________________ рублей ___ копеек Файл (файлы) реестра: согласно формату название файла реестра SSXXYYMMNNNN.dbf Главный врач ________________ ____________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. Главный бухгалтер _________________ ____________ (подпись) (Ф.И.О.)
Приложение
к Приказу от 08 июля 2011 года № 272
к Приказу от 08 июля 2011 года № 272
-
Поставщик: Наименование МО ИНН: _____________________ КПП: ________________________ ОГРН: ____________________ ОКПО ____________________ ОКВЭД _______________________ Банк получателя: _________________________________________________________ БИК: _____________________ Счет N ________________________________ Счет N ______ Кор. счет N ____________________________ от __.__.201__ Плательщик: Наименование СМО
- Счет на оплату медицинской помощи, оказанной лицам,
- застрахованным по обязательному медицинскому страхованию
- Период: указать месяц, год (например, апрель 2011 г.)
- Категория: Дневной стационар
- Комментарий (Тип счета): Основной счет
-
Условия оказания медицинской помощи
Единица объема, Пациенто- дней
Количество пациентов, чел.
Сумма, XXX.xx руб.
Дневной стационар
Итого к оплате:
Сумма прописью: __________________________ рублей ___ копеек Файл (файлы) реестра: согласно формату название файла реестра SSXXYYMMNNNN.dbf Главный врач ________________ ____________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. Главный бухгалтер _________________ ____________ (подпись) (Ф.И.О.)
Приложение
к Приказу от 08 июля 2011 года № 272
к Приказу от 08 июля 2011 года № 272
-
Поставщик: Наименование МО ИНН: _____________________ КПП: ________________________ ОГРН: ____________________ ОКПО ____________________ ОКВЭД _______________________ Банк получателя: _________________________________________________________ БИК: _____________________ Счет N ________________________________ Счет N ______ Кор. счет N ____________________________ от __.__.201__ Плательщик: Наименование СМО
- Счет на оплату медицинской помощи, оказанной лицам,
- застрахованным по обязательному медицинскому страхованию
- Период: указать месяц, год (например, апрель 2011 г.)
- Категория: Стационарная медицинская помощь
- Комментарий (Тип счета): Основной счет
-
Условия оказания медицинской помощи
Единица объема, Койко-дни
Количество пациентов, чел.
Сумма, XXX.xx руб.
Стационарная помощь
Итого к оплате:
Сумма прописью: __________________________ рублей ___ копеек Файл (файлы) реестра: согласно формату название файла реестра SSXXYYMMNNNN.dbf Главный врач ________________ ____________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. Главный бухгалтер _________________ ____________ (подпись) (Ф.И.О.)
Приложение
к Приказу от 08 июля 2011 года № 272
к Приказу от 08 июля 2011 года № 272
-
Поставщик: Наименование МО ИНН: _____________________ КПП: ________________________ ОГРН: ____________________ ОКПО ____________________ ОКВЭД _______________________ Банк получателя: _________________________________________________________ БИК: _____________________ Счет N ________________________________ Счет N ______ Кор. счет N ____________________________ от __.__.201__ Плательщик: Наименование СМО
- Счет на оплату медицинской помощи, оказанной лицам,
- застрахованным по обязательному медицинскому страхованию
- Период: указать месяц, год (например, апрель 2011 г.)
- Категория: Программа модернизации: повышение доступности амбулаторной медицинской помощи
- Комментарий (Тип счета): Основной счет к счету по ОМС "Амбулаторная медицинская помощь" N ___ от "___" __________ 20__ г.
-
Итого к оплате:
Условия оказания медицинской помощи
Единица объема, Пос/УЕТ
Количество пациентов, чел.
Сумма, XXX.xx руб.
Поликлинический прием (специалисты)
Стоматология
Центр здоровья
Школа здоровья
Сумма прописью: __________________________ рублей ___ копеек Файл (файлы) реестра: согласно формату название файла реестра SSXXYYMMNNNN.dbf Главный врач ________________ ____________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. Главный бухгалтер _________________ ____________ (подпись) (Ф.И.О.)
Приложение
к Приказу от 08 июля 2011 года № 272
к Приказу от 08 июля 2011 года № 272
-
Поставщик: Наименование МО ИНН: _____________________ КПП: ________________________ ОГРН: ____________________ ОКПО ____________________ ОКВЭД _______________________ Банк получателя: _________________________________________________________ БИК: _____________________ Счет N ________________________________ Счет N ______ Кор. счет N ____________________________ от __.__.201__ Плательщик: Наименование СМО
- Счет на оплату медицинской помощи, оказанной лицам,
- застрахованным по обязательному медицинскому страхованию
- Период: указать месяц, год (например, апрель 2011 г.)
- Категория: Программа модернизации: внедрение стандартов медицинской помощи
- Комментарий (Тип счета): Основной счет к счету по ОМС "Стационарная медицинская помощь" N ___ от "___" __________ 20__ г.
-
Итого к оплате:
Условия оказания медицинской помощи
Единица объема, Койко-дни
Количество пациентов, чел.
Сумма, XXX.xx руб.
Стационар
Сумма прописью: __________________________ рублей ___ копеек Файл (файлы) реестра: согласно формату название файла реестра SSXXYYMMNNNN.dbf (указывается название файла реестра к основному счету категории "Стационарная медицинская помощь" за аналогичный период. Главный врач _________________ ____________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. Главный бухгалтер _________________ ____________ (подпись) (Ф.И.О).