О бланке листка нетрудоспособности
- Принято
- Фондом социального страхования Российской Федерации
- Фонд социального страхования Российской Федерации направляет для сведения и использования в практической работе образец бланка листка нетрудоспособности с внесенными в него изменениями, который будет изготавливаться с I квартала 2004 года.
- В целях приведения бланка листка нетрудоспособности в соответствие с действующими нормативными актами по вопросам назначения и исчисления пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам внесены изменения на его оборотную сторону. Лицевая сторона бланка осталась без изменения.
- Одновременно сообщаем, что имеющиеся в органах управления здравоохранением субъектов Российской Федерации запасы бланков листков нетрудоспособности будут использоваться лечебно-профилактическими учреждениями наряду с бланками нового образца.
- В.В.ЛИННИК
Приложение
к Письму от 15 декабря 2003 года № 02-18/05-8139
к Письму от 15 декабря 2003 года № 02-18/05-8139
-
ЗАПОЛ-? ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Серия АА 000000 НЯЕТСЯ? ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ВРАЧОМ?(соответствующее подчеркнуть) И ОС- ? ТАЕТСЯ?__________________________________________ _______________________ В ЛЕ- ?(фамилия, имя, отчество нетрудоспособного) (фамилия врача) ЧЕБНОМ?__________________________________________ N истории болезни _____ УЧРЕЖ-? (прописан по адресу) ДЕНИИ ?__________________________________________________________________ ? (место работы - наименование предприятия или учреждения) ?Выдан ____________________________________ _______________________ ? (число, месяц) (расписка получателя) ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ОБРАЗЕЦ ? линия отреза ? ЗАПОЛНЯ-? ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ЕТСЯ ? ВРАЧОМ ?ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N ЛЕЧЕБНО-? (соответствующее подчеркнуть) ГО УЧ- ?
РЕЖДЕНИЯ? Серия АА 000000 лечебного учреждения
tabletrtd class="g-nb"tabletbodytrtd rowspan="4"
(наименование и адрес лечебного учреждения или его штамп) Выдан _______________________ (соот- ветств. подчерк- нуть
/tdtd rowspan="4"20__ нетрудоспособного) лет) _______________________________________________________ (место работы - наименование предприятия или учреждения)
/tdtd rowspan="4"г.
/tdtd rowspan="4"pretabletbodytr(число,
месяц)
МУЖ.
ЖЕН.
_____________________________________
Возраст
_________
(фамилия,
имя,отчество(полных
?
Диагноз: Заключительный диагноз: (на русском или национальном языке республики)
Указать вид нетрудоспособности (заболевание, профессиональноезаболевание или его обострение, несчастный случай в быту, напроизводстве или его последствия, уход за больным, карантин,поствакцинальное осложнение, санкурлечение, дородовый илипослеродовой отпуск, участник ЧАЭС): ___________________________________________________________________________________________________(при отпуске по родам указать предполагаемую дату родов, при отпускепо уходу - фамилия, имя, возраст больного, при санкурлечении - датыначала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождениясанатория)
РЕЖИМ:
Отметка о нарушении режима: Подпись врача ___________________
Находился в стационаре с ____ 20__ г. по ____ 20__ г.
Направлен в Учр. МСЭ ________ 20__ г.Подпись председателя КЭК ____________
Перевести на другую работу с ____ 20__ г. по ____ 20__ г. Подпись председателя КЭК _____
Регистрация документовв Учр. МСЭ __________________ 20__ г.Освидетельствован Учр. МСЭ __ 20__ г.Заключение Учр. МСЭ ___________________________________________________________________________________________
Разрешена выдача (продление) гражданам, находящимся вне постоянного места жительства с ____ 20__ г. по ____ 20__ г. Подпись ?????Подпись ??????администрации ЛПУ ______ ?М.П. руководителя Учр. МСЭ _________ ?М.П.? ? ?УМСЭ?
? ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ
С какого числа
По какое число включительно
Должность и фамилия врача
Подпись врача
tabletbodytr
tabletbodytr
С ? ? ????????????
? ? ???????????????????????????
(число, месяц)
(прописью число и месяц)
tabletbodytr
tabletbodytr
С ? ? ????????????
? ? ???????????????????????????
(число, месяц)
(прописью число и месяц)
tabletbodytr
tabletbodytr
С ? ? ????????????
? ? ???????????????????????????
(число, месяц)
(прописью число и месяц)
tabletrtd class="g-nb"
ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ ? С (должность, лечебного ___________
/tdtd class="g-nb"tabletbodytrtd rowspan="3"Печать (прописью число и месяц)учреждения
/td/tr/tbody/table/tdtd class="g-nb" фамилия
/td/tr/tableВыдан новый листок (продолжение) N ______ и подпись ???????????? ?
Печать ___________ врача)
- Оборотная сторона
-
К СВЕДЕНИЮ ВРАЧА За нарушение порядка выдачи листков нетрудоспособности врачи государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут дисциплинарную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (раздел 9 Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 19.10.94 N 206 и Постановлением Фонда социального страхования Российской Федерации от 19.10.94 N 21). ---------------------------------------------------------------- линия отреза ЗАПОЛНЯ-?____________________________________________________________________ ЕТСЯ ЛИ-? (наименование предприятия или учреждения) ЦОМ (ЛИ-?Цех (отдел) __________ Должность ________________ Таб. N ___________ ЦАМИ), ?Работа постоянная, временная, сезонная (нужное подчеркнуть). Не УПОЛНО- ?работал с __________ 20__ г. по __________ 20__ г. Выходные дни за МОЧЕННЫМ?период нетрудоспособности __________________________________________ АДМИНИС-? (даты) ТРАЦИЕЙ ?К работе приступил с __________ 20__ г. Подпись мастера или нач. ?цеха (отд.) ________________________________________________________ ?Подпись табельщика _________________ Дата ________________________ ????????????????????????????????????????????????????????????????????? ?Непрерывный стаж работы к началу нетрудоспособности: ?________________________ лет ___________ месяцев __________ дней. ? (прописью)
?Дата и причина увольнения с предыдущего места работы:
___________________________________________________________ ___________________________________________________________ (должность, фамилия и подпись ответственного лица)
Ф.И.О. ______________________________________________________________________________________________________________ назначено пособие:По временной нетрудоспособности - По беременности и родам:в размере _______% за ___________ в размере _______% за ____________рабочих дней. рабочих дней.В пособии отказано по причине: __ _________________________________ В пособии отказано по причине: ___Акт о несчастном случае на __________________________________производстве от _________ 20__ г. __________________________________N _______________________________ Особые отметки _____________________________________________________
СПРАВКА О ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЕ Месячный оклад ________ руб. Дневная тарифная ставка ________ руб. Во всех случаях в сумму фактического заработка не включаются: платаза сверхурочную работу, за совместительство и единовременныевыплаты.
Месяцы
Число рабочих дней (часов)
Сумма фактического заработка
Средний дневной (часовой) зара-боток
?
> ________________ р. _____ к. ?
Всего
ПРИЧИТАЕТСЯ ПОСОБИЕ
С какого и по какое время
За число дней
Размер посо- бия в % к зарплате
Размер дневного (ча- сового) пособия ис- ходя из фактического заработка в руб. и коп.
Максимальныйразмер дневно-го (часового)пособия
________________________________ Подпись главного (сумма к выдаче - прописью) (старшего) бухгалтера __________Включено в платежную ведомостьза _________ месяц. Дата
Печать