Особенности микробной колонизации слизистых оболочек детей, поступающих в кардиохирургический стационар
- Принято
- Заместителем Руководителя Департамента здравоохранения
- Согласовано
- Главным педиатром Департамента здравоохранения
- Утверждаю
- Заместитель Руководителя Департамента здравоохранения
- С.В. Поляков
- 22 февраля 2005 года
- Согласовано
- Главный педиатр Департамента здравоохранения
- А.Г. Румянцев
- Председатель УМС Департамента здравоохранения
- Л.Г. Костомарова
- 21 февраля 2005 года
-
Введение
- Дети раннего возраста с врожденными пороками сердца представляют особую группу риска по развитию инфекционных осложнений после реконструктивных оперативных вмешательств на сердце и сосудах. Актуальность проблемы лечения и выхаживания детей с ВПС несомненна, что отражено в приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации "О мерах по повышению качества оказания кардиохирургической помощи детям в Российской Федерации" (октябрь 2003 г.).
-
Состояние проблемы
- Многие исследователи считают, что в кардиохирургии послеоперационные инфекции у детей проявляются чаще не как инфекции области оперативного вмешательства (ИОХВ) или раневые, а в виде послеоперационных пневмоний, инфекций мочевыводящих путей или системных инфекций (бактериемия, сепсис). По данным Нью-Йоркского Университета, у детей после срединной стернотомии (n = 202) раневые инфекции развились только в 5% случаев, в том числе у 2% детей - глубокая раневая инфекция (медиастинит), но значительно чаще (в 16%) регистрировались другие инфекции, не связанные с областью хирургического вмешательства. В связи с этим общая частота инфекционных осложнений у детей, оперированных на сердце, составила 21% (Mehta, 2000).
- В медицинском центре Израиля после операций на сердце раневые инфекции отмечались у 8% детей, а системные инфекции, сопровождающиеся бактериемией, еще у 10% (Levy, 2003).
- По данным Университета Турина (Италия), общая частота послеоперационных инфекций у детей после кардиохирургических операций различной степени сложности составила 30,8%.
- Таблица 1
- ДАННЫЕ НЕКОТОРЫХ ЗАРУБЕЖНЫХ КЛИНИК О ЧАСТОТЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ ВПС У ДЕТЕЙ В 2001-2003 ГГ.
-
table tbodytr
Число наблюдений (n) Частота осложнений (%) Ссылки /tr trn = 202 21 Нью-Йорк, Mehta, 2000 г. /tr trn = 335 18 Израиль, Levy, 2003 г. /tr trn = 104 30,8 Турин, Valera, 2001 г. /tr /tbody/table -
Факторы риска
- Анализ данных литературы позволяет выделить основные факторы риска возникновения послеоперационных инфекционных осложнений у детей с врожденными пороками сердца (ВПС), а именно: отягощенный анамнез, сопутствующая патология, тяжесть порока, предшествующая антибиотикотерапия, длительное искусственное кровообращение, пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии, наличие дренажей, сосудистых катетеров и др.
- Перечисленные факторы, воздействуя на ослабленный организм ребенка с ВПС, прежде всего способствуют активации собственной (эндогенной) микрофлоры, населяющей кожу и слизистые оболочки больного. Кроме того, у самых ослабленных больных и/или при наиболее сложных пороках сердца, когда требуется большой объем оперативной реконструкции, особое значение приобретают такие факторы, как длительное пребывание в стационаре в целом и, в частности, в отделении реанимации и интенсивной терапии. Доказано, что у таких пациентов происходит замещение обычных микроорганизмов госпитальными с выраженной резистентностью к антимикробным препаратам.
-
О микроорганизмах
- Нормальная микрофлора человека рассматривается как совокупность микробиоценозов различных частей тела и формирует состав экологических ниш. Совокупность микробиоценозов носит название микроэкологии (эубиоз). Микрофлора экологических ниш слизистых отличается не только по качественному, но и по количественному составу. Так, если микрофлора верхних дыхательных путей в основном представлена аэробной флорой, то микрофлора кишечника в основном состоит из анаэробной флоры, основными представителями которой у детей являются бифидо- и лактобактерии.
- В группу условно-патогенной флоры (УПФ) слизистых дыхательных путей и кишечника наиболее часто входят такие микроорганизмы, как Staphylococcus, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Acinetobacter, Pseudomonas и др.
- В современных условиях все чаще наблюдается высокий уровень колонизации больных так называемыми "проблемными" микроорганизмами. "Проблемными" микроорганизмами называют бактерии, которые приобрели резистентность к антибактериальным препаратам. По данным зарубежных клиник, среди микроорганизмов, выделенных из раневого отделяемого и из крови у детей с послеоперационными инфекционными осложнениями, наиболее часто встречаются Staphylococcus spp. и условно-патогенные грамотрицательные бактерии - Klebsiella spp., Enterobacter spp., Pseudomonas spp. (Gardlund 2002, Mehta 2000, Levy 2003).
- "Проблемные" микроорганизмы - наиболее частые возбудители послеоперационных инфекционных осложнений:
- Грамположительные:
- - метициллин-резистентные стафилококки (MRS);
- - полирезистентные энтерококки (E.faecalis, E.faecium).
- Грамотрицательные энтеробактерии:
- - Klebsiella spp.;
- - Enterobacter spp.;
- - Serratia spp. и др.
- Грам(-) и неферментирующие микроорганизмы:
- - Pseudomonas aeruginosa;
- - Acinetobacter spp.
- Опыт показывает, что значительное число детей, поступающих в кардиохирургический стационар, неоднократно лечились в других лечебных учреждениях, получали лечение антибиотиками и др., что, безусловно, способствует колонизации биоценозов "проблемными" микроорганизмами еще до госпитализации на операцию.
- С целью изучения этого вопроса было проведено исследование в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии.
-
Исследование
- В период с 2002 по 2003 гг. обследован микроэкологический статус у 126 детей раннего возраста, поступающих для операций по поводу ВПС. В исследование включены дети, имеющие факторы риска по развитию инфекций.
- К факторам риска по инфекции относили:
- - наличие в анамнезе предшествующих операций;
- - рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей;
- - перенесенную пневмонию;
- - антибиотикотерапию в анамнезе;
- - предшествующее лечение в условиях стационара;
- - неблагоприятный преморбидный фон (гипотрофия, анемия, диатез, рахит и т.д.);
- - сложный порок сердца с большим объемом операции.
- О массивности и характере колонизации слизистых оболочек верхних дыхательных путей и кишечника судили по результатам микробиологических исследований.
- Микробиологические исследования проведены в лаборатории клинической микробиологии и антибактериальной терапии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. Материал от пациентов отбирался из зева, носа и кишечника. Посев осуществлялся количественным методом на питательные среды: кровяной агар, эндо, ЖСА, Левина, Сабуро и др. Регистрировались только случаи с высоким уровнем колонизации, превышающим 1 x 10.5 КОЕ/мл. Выделенные микроорганизмы исследовались на чувствительность к антибиотикам.
-
Результаты
- Частота встречаемости различных факторов риска у детей, поступающих для операций по поводу ВПС, отражена в табл. 2.
- Таблица 2
- ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ ФАКТОРОВ РИСКА ПО ИНФЕКЦИИ У 126 ДЕТЕЙ С ВПС, ВКЛЮЧЕННЫХ В ИССЛЕДОВАНИЕ
-
?????????????????????????????????????????????????? ?Факторы риска ?Частота в % ? ?????????????????????????????????????????????????? ?Патология в анамнезе ? ? ?Из них: ? ? ?- частые ОРВИ ? 54 ? ?- пневмонии ? 16,6 ? ?- дисбактериоз кишечника ? 90 ? ?????????????????????????????????????????????????? ?Повторные операции ? 42 ? ?????????????????????????????????????????????????? ?Органическая патология ЦНС ? 16,6 ? ?????????????????????????????????????????????????? ?Критические состояния по ВПС ? ? ?Из них: ? ? ?- НК 2Б ? 8,3 ? ?- застойные явления в легких ? 12,5 ? ?- высокая легочная гипертензия ? 20,8 ? ?- артериальная гипоксемия ? 4,2 ? ?????????????????????????????????????????????????? ?Слабость дыхательной мускулатуры ? ? ?Из них: ? ? ?- рахит ? 8,3 ? ?- гипотрофия 3 степени ? 4,2 ? ?- костная патология грудной клетки ? 4,2 ? ??????????????????????????????????????????????????
- При изучении характера микробной колонизации доступных для исследования слизистых оболочек (нос, зев, кишечник) непосредственно перед госпитализацией в кардиохирургический стационар оценивалась частота колонизации проблемными стафилококками (MRS), потенциально-патогенными грамотрицательными бактериями, грибами рода Candida.
- Метициллин-резистентные стафилококки (MRSA + MRSE) обнаружены у 57/126 (45%) обследованных детей: на слизистых носа - в 17% случаев, на слизистых зева - в 11% случаев, в кишечнике - в 39% случаев. У каждого пятого ребенка (22%) регистрировалось одновременное заселение двух и более локусов проблемными стафилококками (рис. 1 - не приводится).
- Рис. 1. Частота колонизации слизистых метициллин-резистентными стафилококками (MRS) у детей группы риска с ВПС на момент поступления в кардиохирургический стационар с целью проведения плановой операции (n = 57)
- Рисунок не приводится.
- Потенциально-патогенные грамотрицательные энтеробактерии колонизировали слизистые более чем у 54% детей. В 30% наблюдалась колонизация слизистых Klebsiella pneumoniae, на втором месте по частоте обнаружения (11%) - Enterobacter spp., другие виды энтеробактерий встречались реже.
- Неферментирующие микроорганизмы колонизировали слизистые у 10/126 (8%) детей. Pseudomonas aeruginosa - у 5/126 (4%), Acinetobacter baumanii и Stenotrophomonas maltophilia - по 1 случаю (2%). Грибы рода Candida обнаружены на слизистых в 34/126 (27%) случаев с равной частотой в зеве и кишечнике. В 8/126 (6%) случаев грибы обнаружены одновременно в двух и более локусах (табл. 3).
- Таким образом, всего лишь 23 из 126 детей не выделяли "проблемных" микроорганизмов со слизистых оболочек (рис. 2 - не приводится).
- Выделенные "проблемные" стафилококки продемонстрировали устойчивость к оксациллину и большинству антибиотиков других групп и были чувствительны лишь к фузидину в 80% случаев, рифампицину в 90% случаев, ванкомицину и линезолиду в 100% случаев.
- Чувствительность выделенных потенциально-патогенных грамотрицательных микроорганизмов тоже оказалась весьма своеобразной: лишь 49% из них были чувствительны к цефалоспоринам 1-го поколения, 59% - к цефалоспоринам 2-го поколения.
- Даже к цефалоспоринам 3-го поколения были чувствительны менее 80% (78%) выделенных штаммов. У 4 детей (3%) обнаружены микроорганизмы, резистентные ко всем четырем поколениям цефалоспоринов (табл. 5, рис. 3 - не приводится).
- Рис. 2. Количество детей с ВПС - носителей "проблемных" микроорганизмов на момент поступления в кардиохирургический стационар (%)
- Рисунок не приводится.
- Рис. 3. Частота обнаружения грам(-) микроорганизмов, устойчивых к цефалоспоринам, на слизистых детей с ВПС
- Рисунок не приводится.
- Таблица 3
- ЧАСТОТА КОЛОНИЗАЦИИ СЛИЗИСТЫХ "ПРОБЛЕМНЫМИ" МИКРООРГАНИЗМАМИ У ДЕТЕЙ (n = 126) С ВПС, ОБСЛЕДОВАННЫХ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ В КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР
-
table tbodytr
Микроорганизмы Всего детей, n = 126 Число случаев выделения микроорганизмов со слизистых /tr trнос зев кишечник 2 и более локуса /tr trKlebsiella pneumonia n = 38 1 3 37 4 /tr trEnteribacter cloacae n = 9 - 4 5 - /tr trEnterobacter aerogenes n = 5 - 1 5 1 /tr trCitrobacter freundii n = 7 - - 7 - /tr trProteus mirabilis n = 6 - - 6 - /tr trProteus vulgaris n = 3 - - 3 - /tr trPseudomonas aeruginosa n = 5 1 3 2 1 /tr trStenotrophomonas maltophilia n = 2 - 1 1 - /tr trAcinetobacter baumanii n = 2 - - 2 - /tr trГрибы рода Candida n = 34 1 19 22 7 /tr /tbody/table - Таблица 4
- ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К АНТИБИОТИКАМ "ПРОБЛЕМНЫХ" СТАФИЛОКОККОВ (MRS), ВЫДЕЛЕННЫХ У ДЕТЕЙ С ВПС
-
table tbodytr
Антибиотик Чувствительность (%) /tr trОксациллин, макролиды, цефалоспорины 1, 2, 3 и 4-го поколений, карбапенемы и др. 0 /tr trФузидин 80 /tr trРифампицин 90 /tr trВанкомицин, линезолид 100 /tr /tbody/table - Таблица 5
- РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К ЦЕФАЛОСПОРИНАМ ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫХ БАКТЕРИЙ, КОЛОНИЗИРУЮЩИХ СЛИЗИСТЫЕ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА (n = 126) С ФАКТОРАМИ РИСКА, В МОМЕНТ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ДЛЯ ПЛАНОВОЙ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ВПС
-
table tbodytr
Выделенные грам(-) бактерии (n = 112), в том числе резистентные Частота обнаружения на слизистых /tr trноса зева кишечника /tr trабс. % абс. % абс. % /tr tr- к цефалоспоринам 1-го поколения (цефазолину) 1 1 7 8,5 42 51,2 /tr tr- к цефалоспоринам 2-го поколения (цефуроксиму) - - 5 6,1 33 40,2 /tr tr- к цефалоспоринам 3-го поколения (цефотаксиму, цефтриаксону) - - 2 2,4 18 22 /tr tr- к цефалоспоринам 4-го поколения (цефепиму) - - - - 5 6,1 /tr /tbody/table -
Заключение
- Современный фактологический материал о частоте и характере патологической колонизации при ВПС, представленный в таблицах и рисунках данного информационного письма, ставит очень серьезный вопрос о степени соответствия традиционных режимов периоперационной антимикробной защиты у детей с факторами риска. Представленные данные являются серьезным основанием для пересмотра устаревших принципов выбора антибиотиков, так как неадекватная антибиотикотерапия у данного контингента больных в случае развития серьезных инфекционных осложнений может свести на нет все усилия врачей и затраты, связанные с обследованием, хирургическим и анестезиологическим пособием.
- Индивидуальный подход к профилактике послеоперационных инфекционных осложнений будет способствовать снижению койкодня, уменьшению затрат на лечение, улучшению прогноза оперативного лечения врожденных пороков сердца у детей группы риска.
-
Выводы
- 1. Полученные данные показали, что вероятность развития инфекций у детей раннего возраста с факторами риска (сопутствующие и предшествующие заболевания, операции в анамнезе, антибиотикотерапия и др.) необходимо прогнозировать. Реально предотвратить послеоперационные инфекционные осложнения можно лишь с учетом характера патологической колонизации.
- 2. Результаты исследований подтвердили, что у детей с ВПС слизистые являются естественным резервуаром антибиотико-резистентных штаммов еще на дооперационном этапе.
- 3. Результаты обследования детей с ВПС на дооперационном этапе являются микробиологическим обоснованием для индивидуального подхода к периоперационной антибиотикопрофилактике.
-
Практические рекомендации
- 1. Для системной антибиотикопрофилактики (внутривенно с премедикацией в день операции) должны применяться цефалоспорины не менее чем II-III поколений (цефуроксим, цефтриаксон), а в исключительных случаях (при колонизации грамотрицательными бактериями, устойчивыми к цефалоспоринам III поколения) - цефалоспорины IV поколения или другие антибиотики, например, ингибитор-защищенный цефалоспорин - цефоперазон/сульбактам.
- 2. Исходно высокий уровень колонизации слизистых "проблемными" микроорганизмами является основанием для предоперационной деконтаминации, которую проводят в течение 2-3 дней непосредственно перед оперативным вмешательством.
- 3. Деконтаминация в отношении грамнегативных микроорганизмов проводится обычно одним из препаратов группы аминогликозидов, например, гентамицином 10 мг/кг/сут., нетромицином 15 мг/кг/сут., амикацином 20 мг/кг/сут., в 3 приема перорально. Абсолютно показана деконтаминация в отношении грамотрицательных бактерий в тех случаях, когда проблемные микроорганизмы колонизируют не только кишечник, но и верхние отделы ЖКТ (густой рост бактерий выявляется при посеве из зева).
- 4. Деконтаминация в отношении "проблемных" грамположительных микроорганизмов проводится чаще всего при высоком уровне колонизации MRS не только слизистых носа и зева, но и кишечника (MRS - более 1 x 10.6 КОЕ/мл). Наиболее часто с этой целью назначается фузидин 60-80 мг/сут. через рот в 3 приема, реже (при устойчивости стафилококка к фузидину) - рифампицин (10 мг/кг/сут. в два приема) или ко-тримоксазол.
- 5. При росте на слизистых грибов рода Candida к препаратам для деконтаминации добавляется флюконазол.