О Форме первичной Медицинской документации
- Принято
- Федеральной таможенной службой России
- В целях совершенствования документационного оформления и приведения к единообразию порядка освобождения от служебных обязанностей сотрудников таможенных органов, в соответствии с распоряжением ГТК России от 23.10.98 N 01-14/1128 "Об утверждении порядка предоставления освобождения и отпуска по болезни сотрудникам таможенных органов Российской Федерации", Приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" направляем для использования в работе и доведения до сведения всех подчиненных должностных лиц форму документа (справки), подтверждающего временную нетрудоспособность сотрудника таможенного органа, установленную для здравпунктов таможенных органов и медицинских учреждений, находящихся в ведении ФТС России (приложение).
- Порядок предоставления освобождения от служебных обязанностей по болезни, отпуска по болезни сотрудникам таможенных органов Российской Федерации установлен распоряжением ГТК России от 23.10.98 N 01-14/1128 "Об утверждении порядка предоставления освобождения и отпуска по болезни сотрудникам таможенных органов Российской Федерации".
- Право на выдачу документа о временной нетрудоспособности сотрудника предоставлено медицинскому учреждению или здравпункту таможенного органа, имеющему лицензию Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития на право осуществления медицинской деятельности - "экспертиза временной нетрудоспособности".
- Заместитель руководителя
- генерал-полковник
- Н.А.ВОЛОБУЕВ
Форма справки о временной нетрудоспособности и контрольного талона
-
Федеральная таможенная служба Медицинская документация Российской Федерации Форма N 095/с-у _____________________________ Утверждена в соответствии наименование учреждения с распоряжением ГТК России от 23.10.98 N 01-14/1128, МЗ СССР от 04.10.80 N 1030 Контрольный талон к справке N ..... Дата выдачи "__" __________ 20__ г. ____ Медицинская карта N _____ Фамилия, имя, отчество ___________________________________________ __________________________________________________________________ Название организации, куда представляется справка ________________ __________________________________________________________________ Диагноз заболевания ______________________________________________ (полностью прописью) __________________________________________________________________ Шифр диагноза по МКБ X ___________________________________________ Освобожден с _________ по ___________ Всего календарных дней _____ Освобождение продлено (направлен на ВВК, КЭК) с "__" _____ 20__ г. Фамилия врача, выдавшего справку _________________________________ (отделение, должность) Примечание. Контрольные талоны служат для учета выданных справок. Документ исполняется типографским способом, со сквозной нумерацией, в формате А-4. Срок хранения в учреждении контрольного талона 3 года. --------------------------------------------------- (линия отрыва) Код формы по ОКУД __________________ Код учреждения по ОКПО _____________ Федеральная таможенная служба Медицинская документация России Форма N 095/с-у _____________________________ Утвержден в соответствии наименование учреждения с распоряжением ГТК России от 23.10.98 N 01-14/1128, МЗ СССР от 04.10.80 N 1030 СПРАВКА о временной нетрудоспособности N _____ Дата выдачи "__" _____________ 20__ г. Медицинская карта N _______ __________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество, специальное звание Название организации, куда представляется справка ________________ __________________________________________________________________ Нуждается по состоянию здоровья в освобождении от ________________ __________________________________________________________________ (вписать) Режим: амбулаторный, стационарный (нужное подчеркнуть) с _______________ по __________________ Врач _____________________ с _______________ по __________________ Врач _____________________ с _______________ по __________________ Врач _____________________ Освобождение продлено (направлен на ВВК, КЭК) с "__" _____ 20__ г. Приступить к служебным обязанностям с "__" __________ 20__ г. М.П. Подпись врача ___________________ /_______________________/ Зав. отделением _________________ /_______________________/