» » » Письмо Минтранса РФ от 24 мая 2010 года № ОБ-16

Письмо Минтранса РФ от 24 мая 2010 года № ОБ-16


Российская Федерация
Письмо Минтранса РФ от 24 мая 2010 года № ОБ-16/5460
Об образцах форм транспортных (товарораспределительных) документов, которые могут использоваться хозяйствующими субъектами РФ при перемещении товаров в Таможенном союзе
Принято
Министерством транспорта Российской Федерации
  1. Министерство транспорта Российской Федерации рассмотрело письмо Федеральной налоговой службы от 14.04.2010 N 3-1-05/284 относительно представления образцов форм транспортных (товаросопроводительных) документов, которые могут использоваться хозяйствующими субъектами Российской Федерации при перемещении товаров в Таможенном союзе с территории Российской Федерации на территорию Республики Казахстан и (или) Республики Беларусь (с территории Республики Казахстан и (или) Республики Беларусь при оказании услуг по перевозке товаров российскими перевозчиками), в том числе, с использованием автомобильного, железнодорожного, воздушного транспорта, и сообщает следующее.
  2. При перемещении товаров в Таможенном союзе по территориям указанных республик с использованием автомобильного транспорта хозяйствующими субъектами Российской Федерации может использоваться форма 1-Т "Товарно-транспортная накладная", утвержденная Постановлением Государственного комитета Российской Федерации по статистике от 28.11.1997 N 78 "Об утверждении унифицированных форм первичной учетной документации по учету работы строительных машин и механизмов, работ в автомобильном транспорте".
  3. При оказании услуг с использованием воздушного транспорта хозяйствующими субъектами Российской Федерации могут использоваться следующие транспортные документы, подлежащие в соответствии с пунктом 2 статьи 105 Воздушного кодекса Российской Федерации от 19.03.1997 N 60-ФЗ обязательному применению для удостоверения договоров воздушной перевозки грузов и утвержденные письмом Министерства финансов Российской Федерации от 29.05.1998 N 16-00-27-23:
  4. нейтральная грузовая накладная для оформления внутренних и международных воздушных перевозок грузов;
  5. грузовая накладная перевозчика для оформления внутренних и международных воздушных перевозок грузов.
  6. При перемещении товаров в Таможенном союзе железнодорожным транспортом хозяйствующими субъектами Российской Федерации могут использоваться формы транспортных (товаросопроводительных) документов, приведенные в Приложении 12.1, 12.2, 12.3, 12.4 Служебной инструкции к Соглашению о Международном Железнодорожном Грузовом Сообщении (СМГС, действует с 1 ноября 1951 г. с изменениями и дополнениями на 1 июля 2009 г.).
  7. Приложение: 1. Форма 1-Т "Товарно-транспортная накладная".
  8. 2. Нейтральная грузовая накладная для оформления внутренних и международных воздушных перевозок грузов.
  9. 3. Грузовая накладная перевозчика для оформления внутренних и международных воздушных перевозок грузов.
  10. 4. Образцы накладных СМГС.
  11. О.В.Белозеров
Приложение
к Письму от 24 мая 2010 года № ОБ-16/5460
Приложение
к Письму от 24 мая 2010 года № ОБ-16/5460
  1.                                                                                                                          +------------------+
                                                                                                                             ¦       Коды       ¦
                                                                                                                             +------------------+
                                                                                                               Форма по ОКУД ¦      0345009     ¦
                                                                                                                             +------------------+
                                                  ТОВАРНО-ТРАНСПОРТНАЯ НАКЛАДНАЯ                               ___________ N ¦                  ¦
                                                                                                                 (серия)     +-----+------+-----+
                                                                                                            Дата составления ¦     ¦      ¦     ¦
                                                                                                                             +-----+------+-----+
    Грузоотправитель _______________________________________________________________________________________________ по ОКПО ¦                  ¦
                                        (полное наименование организации, адрес, номер телефона)                             ¦                  ¦
                                                                                                                             +------------------+
    Грузополучатель  _______________________________________________________________________________________________ по ОКПО ¦                  ¦
                                        (полное наименование организации, адрес, номер телефона)                             ¦                  ¦
                                                                                                                             +------------------+
    Плательщик       _______________________________________________________________________________________________ по ОКПО ¦                  ¦
                                     (полное наименование организации, адрес, банковские реквизиты)                          ¦                  ¦
                                                                                                                             +------------------+
                                         1. ТОВАРНЫЙ РАЗДЕЛ (заполняется грузоотправителем)
    +----------------+------------+------------+----------+-----+------------+---------+--------+----------+----------+------+------------------+
    ¦ Код продукции  ¦   Номер    ¦Артикул или ¦Количество¦Цена,¦Наименование¦ Единица ¦  Вид   ¦Количество¦ Масса, т ¦Сумма,¦ Порядковый номер ¦
    ¦(номенклатурный)¦прейскуранта¦  номер по  ¦          ¦руб. ¦ продукции, ¦измерения¦упаковки¦   мест   ¦          ¦ руб. ¦    записи по     ¦
    ¦                ¦и дополнения¦прейскуранту¦          ¦коп. ¦   товара   ¦         ¦        ¦          ¦          ¦ коп. ¦    складской     ¦
    ¦                ¦   к нему   ¦            ¦          ¦     ¦  (груза),  ¦         ¦        ¦          ¦          ¦      ¦    картотеке     ¦
    ¦                ¦            ¦            ¦          ¦     ¦ ТУ, марка, ¦         ¦        ¦          ¦          ¦      ¦(грузоотправителю,¦
    ¦                ¦            ¦            ¦          ¦     ¦размер, сорт¦         ¦        ¦          ¦          ¦      ¦ грузополучателю) ¦
    +----------------+------------+------------+----------+-----+------------+---------+--------+----------+----------+------+------------------+
    ¦       1        ¦     2      ¦     3      ¦    4     ¦  5  ¦     6      ¦    7    ¦   8    ¦    9     ¦    10    ¦  11  ¦        12        ¦
    +----------------+------------+------------+----------+-----+------------+---------+--------+----------+----------+------+------------------+
    ¦                ¦            ¦            ¦          ¦     ¦            ¦         ¦        ¦          ¦          ¦      ¦                  ¦
    +----------------+------------+------------+----------+-----+------------+---------+--------+----------+----------+------+------------------+
    ¦                ¦            ¦            ¦          ¦     ¦            ¦         ¦        ¦          ¦          ¦      ¦                  ¦
    +----------------+------------+------------+----------+-----+------------+---------+--------+----------+----------+------+------------------+
    ¦                ¦            ¦            ¦          ¦     ¦            ¦         ¦        ¦          ¦          ¦      ¦                  ¦
    +----------------+------------+------------+----------+-----+------------+---------+--------+----------+----------+------+------------------+
    ¦                ¦            ¦            ¦          ¦     ¦            ¦         ¦        ¦          ¦          ¦      ¦                  ¦
    +----------------+------------+------------+----------+-----+------------+---------+--------+----------+----------+------+------------------+
    ¦                ¦            ¦            ¦          ¦     ¦            ¦         ¦        ¦          ¦          ¦      ¦                  ¦
    +----------------+------------+------------+----------+-----+------------+---------+--------+----------+----------+------+------------------+
    ¦                ¦            ¦            ¦          ¦     ¦            ¦         ¦        ¦          ¦          ¦      ¦                  ¦
    +----------------+------------+------------+----------+-----+------------+---------+--------+----------+----------+------+------------------+
    ¦                ¦            ¦            ¦          ¦     ¦            ¦         ¦        ¦          ¦          ¦      ¦                  ¦
    +----------------+------------+------------+----------+-----+------------+---------+--------+----------+----------+------+------------------+
    ¦                ¦            ¦            ¦          ¦     ¦            ¦         ¦        ¦          ¦          ¦      ¦                  ¦
    +----------------+------------+------------+----------+-----+------------+---------+--------+----------+----------+------+------------------+
    Товарная накладная имеет продолжение на ____________ листах, на бланках за N _________________________ ¦Наценка, %¦      ¦
    и содержит _________________________________________ порядковых номеров записей                        +----------+------+
                             (прописью)                                                   +------------+   ¦Складские ¦      ¦
    Всего наименований _________________________________ Масса груза (нетто) ____________ ¦            ¦ т ¦или транс-¦      ¦
                                  (прописью)                                  (прописью)  +------------+   ¦портные   ¦      ¦
    Всего мест _________________________________________ Масса груза (брутто) ___________ ¦            ¦ т ¦расходы   ¦      ¦
                             (прописью)                                        (прописью) +------------+   +----------+------+
                                                                                                           ¦          ¦      ¦
                                                                                                           +----------+------+
                                                                                                           ¦  Всего   ¦      ¦
                                                                                                           ¦ к оплате ¦      ¦
                                                                                                           +----------+------+
                                                                              ¦
    Приложение (паспорта, сертификаты и т.п.) на ____________ листах _________¦По доверенности N ______ от "__" ________ ____ г.
                                                  (прописью)                  ¦выданной _________________________________________________________
    Всего отпущено на сумму _________________________________ руб. ___ коп.   ¦Груз к перевозке принял _____________ ___________ ________________
                                       (прописью)                             ¦                         (должность)   (подпись)    (расшифровка
                                                                              ¦                                                       подписи)
    Отпуск разрешил                    Главный (старший)                      ¦
    _____________ __________ _________ бухгалтер        ___________ __________¦(При личном приеме товара по количеству и ассортименту)
     (должность)   (подпись) (расшиф-                    (подпись)   (расшиф- ¦__________________________________________________________________
                             ровка                                   ровка    ¦
                             подписи)                                подписи) ¦Груз получил грузополучатель _____________ __________ _____________
                                                                              ¦                              (должность)   (подпись) (расшифровка
    Отпуск груза произвел _____________ ___________ ________________________  ¦                                                         подписи)
                           (должность)   (подпись)    (расшифровка подписи)   ¦
                                                                              ¦
                                   М.П.    "__" ____________ ____ г.          ¦
                                                                              ¦
                                                  Оборотная сторона формы N 1-Т
                                                    2. ТРАНСПОРТНЫЙ РАЗДЕЛ
                                                                                                             +-------------+
    Регистрационный N _____ Серия ______ N _____                                                       ТТН N ¦             ¦
    Срок доставки груза "__" _________ ____ г.                                                               ¦             ¦
                                                                                                             +-------------+
    Организация ________________________ Автомобиль _________ Государственный номерной знак ___   К путевому ¦             ¦
                 (наименование, адрес,               (марка)                                         листу N ¦             ¦
                    номер телефона,                                                                          ¦             ¦
                 банковские реквизиты)                                                                       ¦             ¦
                                                                                                             +-------------+
    Заказчик (плательщик) __________________________________________________________________________________ ¦             ¦
                                    (наименование, адрес, номер телефона, банковские реквизиты)              ¦             ¦
                                                                                                             +-------------+
    Водитель __________________________ Удостоверение N ____________________________________________________ ¦             ¦
              (фамилия, имя, отчество)                                                                       ¦             ¦
                           стандартная, ограниченная                                                         ¦             ¦
    Лицензионная карточка --------------------------- Вид перевозки ____________________________________ Код ¦             ¦
                             (ненужное зачеркнуть)                                                           +-------------+
    Регистрационный N __________ Серия _________ N __________                                                ¦             ¦
    Пункт погрузки _________________________ Пункт разгрузки _______________________________________ Маршрут ¦             ¦
                    (адрес, номер телефона)                          (адрес, номер телефона)                 +-------------+
    Переадресовка ________________________________ 1. Прицеп _________ Государственный ______ Гаражный номер ¦             ¦
                   (наименование и адрес нового               (марка)  номерной знак                         ¦             ¦
                      грузополучателя, номер                                                                 ¦             ¦
                         распоряжения)                                                                       ¦             ¦
    _______________________________                2. Прицеп _________ Государственный ______ Гаражный номер ¦             ¦
     (подпись ответственного лица)                            (марка)  номерной знак                         ¦             ¦
                                                                                                             +-------------+
                                 СВЕДЕНИЯ О ГРУЗЕ
    +---------------------+--------------------+------------+----------+----------------------+------+----------+--------+--------+
    ¦Краткое наименование ¦  С грузом следуют  ¦    Вид     ¦Количество¦  Способ определения  ¦ Код  ¦  Номер   ¦ Класс  ¦ Масса  ¦
    ¦        груза        ¦     документы      ¦  упаковки  ¦   мест   ¦        массы         ¦груза ¦контейнера¦ груза  ¦брутто, ¦
    ¦                     ¦                    ¦            ¦          ¦                      ¦      ¦          ¦        ¦   т    ¦
    +---------------------+--------------------+------------+----------+----------------------+------+----------+--------+--------+
    ¦          1          ¦         2          ¦     3      ¦    4     ¦          5           ¦  6   ¦    7     ¦   8    ¦   9    ¦
    +---------------------+--------------------+------------+----------+----------------------+------+----------+--------+--------+
    ¦1.                   ¦                    ¦            ¦          ¦                      ¦      ¦          ¦        ¦        ¦
    +---------------------+--------------------+------------+----------+----------------------+------+----------+--------+--------+
    ¦2.                   ¦                    ¦            ¦          ¦                      ¦      ¦          ¦        ¦        ¦
    +---------------------+--------------------+------------+----------+----------------------+------+----------+--------+--------+
    ¦3.                   ¦                    ¦            ¦          ¦                      ¦      ¦          ¦        ¦        ¦
    +---------------------+--------------------+------------+----------+----------------------+------+----------+--------+--------+
    Указанный груз               Кол-во           ¦Указанный груз       Кол-во      Количество¦      ¦Итого: масса       ¦        ¦
    с исправной пломбой,         мест ____________¦с исправной          мест ______ ездок,    ¦      ¦брутто, г          ¦        ¦
    тарой и упаковкой __________       (прописью) ¦пломбой, тарой            (про-  заездов   +------+                   +--------+
                       (оттиск)                   ¦и упаковкой ________      писью)     ¦
                                                  ¦            (оттиск)                 ¦
    Массой брутто ____________ т   к перевозке    ¦Массой брутто ____________ т         ¦Отметки о составленных актах _____________
                   (прописью)                     ¦               (прописью)            ¦
                                                  ¦сдал водитель-                       ¦Транспортные услуги ______________________
    Сдал _____________ ___________ ______________ ¦экспедитор ___________ ______________¦__________________________________________
          (должность)   (подпись)   (расшифровка  ¦            (подпись)   (расшифровка ¦
                                      подписи)    ¦                          подписи)   ¦
                                                  ¦                               место ¦
    Принял водитель-                       место  ¦Принял ______ _____ _________   для  ¦
    экспедитор ___________ ______________   для   ¦       (долж- (под- (расшиф-   штампа¦
                (подпись)   (расшифровка   штампа ¦       ность) пись) ровка            ¦
                              подписи)            ¦                    подписи)         ¦
    +-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
    ¦                                                 ПОГРУЗОЧНО-РАЗГРУЗОЧНЫЕ ОПЕРАЦИИ                                            ¦
    +---------+--------------+--------------+-----------------+---------------------+--------------------+--------------+---------+
    ¦операция ¦ исполнитель  ¦дополнительные¦    механизм,    ¦       способ        ¦дата (число, месяц),¦    время     ¦подпись  ¦
    ¦         ¦(автовладелец,¦   операции   ¦грузоподъемность,¦                     ¦   время, ч, мин.   ¦дополнительных¦ответст- ¦
    ¦         ¦ получатель,  ¦(наименование,¦  емкость ковша  +-----------------+---+-----------+--------+операций, мин.¦венного  ¦
    ¦         ¦ отправитель) ¦ количество)  ¦                 ¦     ручной,     ¦код¦ прибытия  ¦ убытия ¦              ¦лица     ¦
    ¦         ¦              ¦              ¦                 ¦механизированный,¦   ¦           ¦        ¦              ¦         ¦
    ¦         ¦              ¦              ¦                 ¦    наливом,     ¦   ¦           ¦        ¦              ¦         ¦
    ¦         ¦              ¦              ¦                 ¦   самосвалом    ¦   ¦           ¦        ¦              ¦         ¦
    +---------+--------------+--------------+-----------------+-----------------+---+-----------+--------+--------------+---------+
    ¦   10    ¦      11      ¦      12      ¦       13        ¦       14        ¦15 ¦    16     ¦   17   ¦      18      ¦   19    ¦
    +---------+--------------+--------------+-----------------+-----------------+---+-----------+--------+--------------+---------+
    ¦погрузка ¦              ¦              ¦                 ¦                 ¦   ¦           ¦        ¦              ¦         ¦
    +---------+--------------+--------------+-----------------+-----------------+---+-----------+--------+--------------+---------+
    ¦разгрузка¦              ¦              ¦                 ¦                 ¦   ¦           ¦        ¦              ¦         ¦
    +---------+--------------+--------------+-----------------+-----------------+---+-----------+--------+--------------+---------+
    +-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
    ¦               ПРОЧИЕ СВЕДЕНИЯ (заполняется организацией, владельцем автотранспорта)                 ¦Таксировка: ____________
    +----------------------+------+-------------------+------------+-----------------+--------------------+________________________
    ¦ расстояние перевозки ¦код   ¦  за транспортные  ¦сумма штрафа¦   поправочный   ¦   время простоя,   ¦________________________
    ¦ по группам дорог, км ¦экспе-¦      услуги       ¦     за     ¦   коэффициент   ¦      ч, мин.       ¦________________________
    ¦                      ¦диро- ¦                   ¦неправильное¦                 ¦                    ¦________________________
    +-----+----+---+---+---+вания +-------+-----------+ оформление +--------+--------+---------+----------+________________________
    ¦всего¦ в  ¦ I ¦II ¦III¦груза ¦   с   ¦причитается¦документов, ¦расценка¦основной¦   под   ¦   под    ¦________________________
    ¦     ¦гор.¦гр.¦гр.¦гр.¦      ¦клиента¦ водителю  ¦ руб. коп.  ¦водителю¦ тариф  ¦погрузкой¦разгрузкой¦________________________
    ¦     ¦    ¦   ¦   ¦   ¦      ¦       ¦           ¦            ¦        ¦        ¦         ¦          ¦________________________
    ¦     ¦    ¦   ¦   ¦   ¦      ¦       ¦           ¦            ¦        ¦        ¦         ¦          ¦________________________
    ¦     ¦    ¦   ¦   ¦   ¦      ¦       ¦           ¦            ¦        ¦        ¦         ¦          ¦________________________
    +-----+----+---+---+---+------+-------+-----------+------------+--------+--------+---------+----------+________________________
    ¦ 20  ¦ 21 ¦22 ¦23 ¦24 ¦  25  ¦  26   ¦    27     ¦     28     ¦   29   ¦   30   ¦   31    ¦    32    ¦________________________
    +-----+----+---+---+---+------+-------+-----------+------------+--------+--------+---------+----------+________________________
    ¦     ¦    ¦   ¦   ¦   ¦      ¦       ¦           ¦            ¦        ¦        ¦         ¦          ¦________________________
    +-----+----+---+---+---+------+-------+-----------+------------+--------+--------+---------+----------+________________________
    +---------+-----+------+------------+----------+------+------------------+------+------+----+-----+____________________________
    ¦  Расчет ¦ За  ¦  За  ¦Погрузочно- ¦Недогрузка¦Экспе-¦ Сверхнормативный ¦За    ¦За    ¦Про-¦Всего¦____________________________
    ¦стоимости¦тонны¦тонно-¦разгрузочные¦автомобиля¦диро- ¦ простой, ч, мин. ¦сроч- ¦специ-¦чие ¦     ¦____________________________
    ¦         ¦     ¦  км  ¦  работы,   ¦и прицепа ¦вание ¦       при        ¦ность ¦альный¦доп-¦     ¦____________________________
    ¦         ¦     ¦      ¦    тонн    ¦          ¦      +--------+---------+заказа¦транс-¦латы¦     ¦____________________________
    ¦         ¦     ¦      ¦            ¦          ¦      ¦погрузке¦разгрузке¦      ¦порт  ¦    ¦     ¦____________________________
    ¦         ¦     ¦      ¦            ¦          ¦      ¦        ¦         ¦      ¦      ¦    ¦     ¦Таксировщик ______ _________
    ¦         ¦     ¦      ¦            ¦          ¦      ¦        ¦         ¦      ¦      ¦    ¦     ¦            (под-  (расшиф-
    ¦         ¦     ¦      ¦            ¦          ¦      ¦        ¦         ¦      ¦      ¦    ¦     ¦            пись)  ровка
    ¦         +-----+------+------------+----------+------+--------+---------+------+------+----+-----+                   подписи)
    ¦         ¦ 33  ¦  34  ¦     35     ¦    36    ¦  37  ¦   38   ¦   39    ¦  40  ¦  41  ¦ 42 ¦ 43  ¦
    +---------+-----+------+------------+----------+------+--------+---------+------+------+----+-----+
    ¦Выполнено¦     ¦      ¦            ¦          ¦      ¦        ¦         ¦      ¦      ¦    ¦     ¦
    +---------+-----+------+------------+----------+------+--------+---------+------+------+----+-----+
    ¦Расценка,¦     ¦      ¦            ¦          ¦      ¦        ¦         ¦      ¦      ¦    ¦     ¦
    ¦руб. коп.¦     ¦      ¦            ¦          ¦      ¦        ¦         ¦      ¦      ¦    ¦     ¦
    +---------+-----+------+------------+----------+------+--------+---------+------+------+----+-----+
    ¦К оплате,¦     ¦      ¦            ¦          ¦      ¦        ¦         ¦      ¦      ¦    ¦     ¦
    ¦руб. коп.¦     ¦      ¦            ¦          ¦      ¦        ¦         ¦      ¦      ¦    ¦     ¦
    +---------+-----+------+------------+----------+------+--------+---------+------+------+----+-----+
    
Приложение
к Письму от 24 мая 2010 года № ОБ-16/5460
Приложения 12.1 и 12.2 (к § 1 статьи 7)
  1. ОБРАЗЦЫ
    НАКЛАДНЫХ СМГС <*>
    --------------------------------
    <*> При тиражировании настоящих бланков графа 50 об опасных грузах может иметь рамку и слова "Прил. 
    2" красного или черного цвета.
    - для перевозки малой скоростью (12.1)
    - для перевозки большой скоростью (12.2)
    Оригинал накладной                                              +--+--+--+---+---+---+---+---+
    (для получателя)                                                ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
    +----+------------------------------------+---------------------+   25    Отправка N         +--------------------------------+
    ¦ РЖД¦1 Отправитель, почтовый адрес       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   (контрольная этикетка)   ¦2 Договор N                     ¦
    ¦  1 ¦                                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦                            +--------------------------------+
    ¦    ¦                                                          +-----+----+----+----+---+---+                                ¦
    ¦    ¦                                                          ¦3 Станция отправления                                        ¦
    ¦    ¦                                                          ¦                                                             ¦
    ¦    ¦                                                          +-------------------------------------------------------------+
    ¦    +------------------------------------+---------------------+4 Особые заявления отправителя                               ¦
    ¦    ¦5 Получатель, почтовый адрес        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                                             ¦
    ¦    ¦                                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                                                             ¦
    ¦    ¦                                                          +-------------------------------------------------------------+
    ¦    ¦                                                          ¦26 Отметки таможни                                           ¦
    +----+----------------------------------------------------------+                                                             ¦
    ¦6 Отметки, не обязательные для железной дороги                 ¦                                                             ¦
    ¦                                                               +-------------------------------------------------------------+
    +---------------------------------------------------------------+27 Вагон/28 Подъемная сила (т)                               ¦
    ¦7 Пограничные станции перехода                                 ¦29 Оси/30 Масса тары                                         ¦
    ¦                                                               ¦31 Масса груза после перегрузки                              ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                                               ¦              27              ¦    28   ¦   29  ¦  30  ¦  31 ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                                               ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                                               ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    +-----------------------------------------------+---+-----------+------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦8 Дорога и станция назначения                  ¦   ¦           ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    ¦                                               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                               +-+-+-+-+-+-+-+-+                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                                               ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦      /                                                        ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    +-----+----------------+---------------+------------------------+----------------+------------++---------+----+--+------+-----+
    ¦СМГС ¦9 Знаки, марки и¦10 Род упаковки¦11 Наименование груза   ¦50 Прил. 2  +-+ ¦12 Число    ¦13 Масса (в кг)¦32 Масса (в кг)¦
    ¦- На-¦  номера        ¦               ¦                        ¦            ¦ ¦ ¦   мест     ¦   определена  ¦   определена  ¦
    ¦клад-¦                ¦               ¦                        ¦            +-+ ¦            ¦   отправителем¦   железной    ¦
    ¦ная  ¦                ¦               ¦                        ¦                ¦            ¦               ¦   дорогой     ¦
    ¦малой¦                ¦               +---------------+        +----------------+            ¦               ¦               ¦
    ¦ско- ¦                ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                         ¦            ¦               ¦               ¦
    ¦рости¦                ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+                         ¦            ¦               ¦               ¦
    ¦     ¦                ¦               ¦                                         ¦            ¦               ¦               ¦
    +-----+----------------+---------------+----------+------------------------------+------------+----+----------+---------------+
    ¦14 Итого мест прописью                           ¦15 Итого масса прописью                         ¦16 Подпись отправителя    ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    +-------------------------------------------------+------------------------------------------------+--------------------------+
    ¦17 Обменные поддоны .................            ¦Контейнер/Перевозочные средства                                            ¦
    ¦                                        +-+-+-+-++---------------------------------------------+-----------------------------+
    ¦                       +-------+        +-+-+-+-+¦18 Вид                                       ¦19 Владелец и N              ¦
    ¦   Количество .......  +-++-++-+ .....  +++++++++¦   Категория                                 ¦                             ¦
    ¦                       +-++-++-+         +-+ +-+ ¦                                             ¦                             ¦
    +---------------------------------------------+---+-----------------------------------+---------+--------------+--------------+
    ¦20 Отправителем приняты платежи за следующие ¦21 Род отправки                        ¦22 Погружено            ¦33            ¦
    ¦   транзитные дороги                         +--------------+----------+-------------+------------+-----------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦повагонная <*>¦мелкая <*>¦контейнерная ¦отправителем¦железной   +--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦              ¦          ¦<*>          ¦<*>         ¦дорогой    ¦34            ¦
    ¦                                             ¦              ¦          ¦             ¦            ¦<*>        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                         +---+---+---+---+---+--------------+----------+-------------+------------+-----------+--+--+--+--+--+
    ¦                         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦<*> Ненужное зачеркнуть                                         ¦35            ¦
    +-------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----------------------------------------------------------------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦23 Документы, приложенные отправителем       ¦24 Объявленная ценность груза              в                    +--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦   _____________________________________                        ¦36            ¦
    ¦                                             ¦   _____________________________________                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦   _____________________________________                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             +----------------------------------------------------------------+--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦45 Пломбы                                                       ¦37            ¦
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦Количество¦Знаки                                                +--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦38            ¦
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦          ¦                                                     +--+--+--+--+--+
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+39            ¦
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦40            ¦
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    +------------------------------+--------------+----------+----+-----------------------+------------------------+--+--+--+--+--+
    ¦46 Календарный штемпель       ¦47 Календарный штемпель       ¦48 Способ определения  ¦49 Штемпель станции     ¦41            ¦
    ¦   станции отправления        ¦   станции назначения         ¦   массы               ¦   взвешивания, подпись ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        +--+--+--+--+--+
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦42            ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        +--+--+--+--+--+
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦43            ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        +--+--+--+--+--+
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦44            ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    +------------------------------+------------------------------+-----------------------+------------------------+--+--+--+--+--+
    +-----------------------------+---+---+-+-----------+-----+-------+------------+---------------------------+--------------------------+
    ¦53 Сообщение                 ¦   ¦   ¦ ¦60         ¦61   ¦62     ¦63          ¦68 Расчеты с отправителем  ¦69 Расчеты с получателем  ¦
    ¦                             ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦N позиции  ¦Класс¦Ставка ¦Расчетная   +-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦                             +-+-+-+-+-+           ¦     ¦       ¦масса (кг)  ¦70 Сумма в   ¦71 Сумма в   ¦72 Сумма в   ¦73 Сумма в  ¦
    ¦                                       ¦           ¦     ¦       ¦            ¦   .......   ¦   .......   ¦   .......   ¦   .......  ¦
    +--+------------------------------------+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦54¦Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦75           ¦76           ¦            ¦
    +--+плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+-------------+-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+-------------+-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦                   +-----+             +-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+-------------+-------------+            ¦
    ¦   Дополнительные  ¦  ¦  ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- ¦    ¦-------------¦-------------¦-------------¦            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                ¦  ¦  ¦=                      >    ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦                   +--+--+-----------------+--+--+---------------------- ¦    +-------------+-------------+-------------+            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +  > ¦78           ¦79           ¦80           ¦            ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+---+-+-+-+-+-+---+-----+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦55¦                                    ¦60         ¦61   ¦62     ¦63   ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+                                    ¦           ¦     ¦       ¦     +------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦             ¦76           ¦            ¦
    ¦   плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦   Дополнительные  ¦     ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦-------------¦             ¦-------------¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- >    +-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +  > ¦78           ¦             ¦80           ¦            ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+---+-+-+-+-+-+---+-----+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦56¦                                    ¦60         ¦61   ¦62     ¦63   ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+                                    ¦           ¦     ¦       ¦     +------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦             ¦76           ¦            ¦
    ¦   плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦   Дополнительные  ¦     ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦-------------¦             ¦-------------¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- >    +-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +  > ¦78           ¦             ¦80           ¦            ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+---+-+-+-+-+-+---+-----+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦57¦                                    ¦60         ¦61   ¦62     ¦63   ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+                                    ¦           ¦     ¦       ¦     +------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦             ¦76           ¦            ¦
    ¦   плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦   Дополнительные  ¦     ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦-------------¦             ¦-------------¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- >    +-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +  > ¦78           ¦             ¦80           ¦            ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+---+-+-+-+-+-+---+-----+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦58¦                                    ¦60         ¦61   ¦62     ¦63   ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+                                    ¦           ¦     ¦       ¦     +------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦             ¦76           ¦            ¦
    ¦   плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦   Дополнительные  ¦     ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦-------------¦             ¦-------------¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- >    +-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +  > ¦78           ¦             ¦80           ¦            ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+---+-+-+-+-+-+---+-----+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦59¦                                    ¦60         ¦61   ¦62     ¦63   ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+                                    ¦           ¦     ¦       ¦     +------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦             ¦76           ¦77          ¦
    ¦   плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+------------+
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+------------+
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦                   +-----+             +-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+------------+
    ¦   Дополнительные  ¦  ¦  ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- ¦    ¦-------------¦             ¦-------------¦------------¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                ¦  ¦  ¦=                      >    ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦                   +--+--+-----------------+--+--+---------------------- ¦    +-------------+             +-------------+------------+
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +  > ¦78           ¦             ¦80           ¦81          ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+------+-+-+-+-+-+---------+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦90 Курс пересчета                                                      ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +----------------------------------+------------------------------------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   дороги отправления             ¦дороги назначения                   ¦Всего ¦86           ¦87           ¦88           ¦89          ¦
    ¦                                  ¦                                    ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦                                  ¦                                    ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦                                  ¦                                    ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +----------------------------------+----+-------------------------------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦91 Отметки о расчетах платежей         ¦87 Всего взыскать с отправителя (прописью)                             Подпись               ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       +---------------------------------------------------------------------------------------------+
    ¦                                       ¦89 Всего взыскать с получателя (прописью)                              Подпись               ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       +---------------------------------------------------------------------------------------------+
    ¦                                       ¦92 Дополнительно взыскать с отправителя за                        ___________________________¦
    ¦                                       ¦                                                                  ___________________________¦
    ¦                                       ¦                                                                  ___________________________¦
    ¦                                       ¦                                                                  ___________________________¦
    ¦                                       ¦                                                                  ___________________________¦
    ¦                                       ¦                                                                  ___________________________¦
    +---------------------------------------+---------------------------------------------------------------------------------------------+
    Дорожная ведомость                                              +--+--+--+---+---+---+---+---+
    (для дороги назначения)                                         ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
    +----+------------------------------------+---------------------+   25    Отправка N         +--------------------------------+
    ¦ РЖД¦1 Отправитель, почтовый адрес       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   (контрольная этикетка)   ¦2 Договор N                     ¦
    ¦  2 ¦                                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦                            +--------------------------------+
    ¦    ¦                                                          +-----+----+----+----+---+---+                                ¦
    ¦    ¦                                                          ¦3 Станция отправления                                        ¦
    ¦    ¦                                                          ¦                                                             ¦
    ¦    ¦                                                          +-------------------------------------------------------------+
    ¦    +------------------------------------+---------------------+4 Особые заявления отправителя                               ¦
    ¦    ¦5 Получатель, почтовый адрес        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                                             ¦
    ¦    ¦                                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                                                             ¦
    ¦    ¦                                                          +-------------------------------------------------------------+
    ¦    ¦                                                          ¦26 Отметки таможни                                           ¦
    +----+----------------------------------------------------------+                                                             ¦
    ¦6 Отметки, не обязательные для железной дороги                 ¦                                                             ¦
    ¦                                                               +-------------------------------------------------------------+
    +---------------------------------------------------------------+27 Вагон/28 Подъемная сила (т)                               ¦
    ¦7 Пограничные станции перехода                                 ¦29 Оси/30 Масса тары                                         ¦
    ¦                                                               ¦31 Масса груза после перегрузки                              ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                                               ¦              27              ¦    28   ¦   29  ¦  30  ¦  31 ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                                               ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                                               ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    +-----------------------------------------------+---+-----------+------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦8 Дорога и станция назначения                  ¦   ¦           ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    ¦                                               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                               +-+-+-+-+-+-+-+-+                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦      /                                                        ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    +-----+----------------+---------------+------------------------+----------------+------------++---------+----+--+------+-----+
    ¦СМГС ¦9 Знаки, марки и¦10 Род упаковки¦11 Наименование груза   ¦50 Прил. 2  +-+ ¦12 Число    ¦13 Масса (в кг)¦32 Масса (в кг)¦
    ¦- На-¦  номера        ¦               ¦                        ¦            ¦ ¦ ¦   мест     ¦   определена  ¦   определена  ¦
    ¦клад-¦                ¦               ¦                        ¦            +-+ ¦            ¦   отправителем¦   железной    ¦
    ¦ная  ¦                ¦               ¦                        ¦                ¦            ¦               ¦   дорогой     ¦
    ¦малой¦                ¦               +---------------+        +----------------+            ¦               ¦               ¦
    ¦ско- ¦                ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                         ¦            ¦               ¦               ¦
    ¦рости¦                ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+                         ¦            ¦               ¦               ¦
    ¦     ¦                ¦               ¦                                         ¦            ¦               ¦               ¦
    +-----+----------------+---------------+----------+------------------------------+------------+----+----------+---------------+
    ¦14 Итого мест прописью                           ¦15 Итого масса прописью                         ¦16 Подпись отправителя    ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    +-------------------------------------------------+------------------------------------------------+--------------------------+
    ¦17 Обменные поддоны .................            ¦Контейнер/Перевозочные средства                                            ¦
    ¦                                        +-+-+-+-++---------------------------------------------+-----------------------------+
    ¦                       +-------+        +-+-+-+-+¦18 Вид                                       ¦19 Владелец и N              ¦
    ¦   Количество .......  +-++-++-+ .....  +++++++++¦   Категория                                 ¦                             ¦
    ¦                       +-++-++-+         +-+ +-+ ¦                                             ¦                             ¦
    +---------------------------------------------+---+-----------------------------------+---------+--------------+--------------+
    ¦20 Отправителем приняты платежи за следующие ¦21 Род отправки                        ¦22 Погружено            ¦33            ¦
    ¦   транзитные дороги                         +--------------+----------+-------------+------------+-----------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦повагонная <*>¦мелкая <*>¦контейнерная ¦отправителем¦железной   +--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦              ¦          ¦<*>          ¦<*>         ¦дорогой    ¦34            ¦
    ¦                                             ¦              ¦          ¦             ¦            ¦<*>        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                         +---+---+---+---+---+--------------+----------+-------------+------------+-----------+--+--+--+--+--+
    ¦                         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦<*> Ненужное зачеркнуть                                         ¦35            ¦
    +-------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----------------------------------------------------------------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦23 Документы, приложенные отправителем       ¦24 Объявленная ценность груза              в                    +--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦   _____________________________________                        ¦36            ¦
    ¦                                             ¦   _____________________________________                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦   _____________________________________                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             +----------------------------------------------------------------+--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦45 Пломбы                                                       ¦37            ¦
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦Количество¦Знаки                                                +--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦38            ¦
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦          ¦                                                     +--+--+--+--+--+
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+39            ¦
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦40            ¦
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    +------------------------------+--------------+----------+----+-----------------------+------------------------+--+--+--+--+--+
    ¦46 Календарный штемпель       ¦47 Календарный штемпель       ¦48 Способ определения  ¦49 Штемпель станции     ¦41            ¦
    ¦   станции отправления        ¦   станции назначения         ¦   массы               ¦   взвешивания, подпись ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        +--+--+--+--+--+
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦42            ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        +--+--+--+--+--+
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦43            ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        +--+--+--+--+--+
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦44            ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    +------------------------------+------------------------------+-----------------------+------------------------+--+--+--+--+--+
    +-----------------------------+---+---+-+-----------+-----+-------+------------+---------------------------+--------------------------+
    ¦53 Сообщение                 ¦   ¦   ¦ ¦60         ¦61   ¦62     ¦63          ¦68 Расчеты с отправителем  ¦69 Расчеты с получателем  ¦
    ¦                             ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦N позиции  ¦Класс¦Ставка ¦Расчетная   +-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦                             +-+-+-+-+-+           ¦     ¦       ¦масса (кг)  ¦70 Сумма в   ¦71 Сумма в   ¦72 Сумма в   ¦73 Сумма в  ¦
    ¦                                       ¦           ¦     ¦       ¦            ¦   .......   ¦   .......   ¦   .......   ¦   .......  ¦
    +--+------------------------------------+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦54¦Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦75           ¦76           ¦            ¦
    +--+плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+-------------+-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+-------------+-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦                   +-----+             +-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+-------------+-------------+            ¦
    ¦   Дополнительные  ¦  ¦  ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- ¦    ¦-------------¦-------------¦-------------¦            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                ¦  ¦  ¦=                      >    ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦                   +--+--+-----------------+--+--+---------------------- ¦    +-------------+-------------+-------------+            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +    ¦78           ¦79           ¦80           ¦            ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+---+-+-+-+-+-+---+-----+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦55¦                                    ¦60         ¦61   ¦62     ¦63   ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+                                    ¦           ¦     ¦       ¦     +------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦             ¦76           ¦            ¦
    ¦   плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦   Дополнительные  ¦     ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦-------------¦             ¦-------------¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- >    +-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +    ¦78           ¦             ¦80           ¦            ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+---+-+-+-+-+-+---+-----+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦56¦                                    ¦60         ¦61   ¦62     ¦63   ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+                                    ¦           ¦     ¦       ¦     +------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦             ¦76           ¦            ¦
    ¦   плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦   Дополнительные  ¦     ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦-------------¦             ¦-------------¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- >    +-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +    ¦78           ¦             ¦80           ¦            ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+---+-+-+-+-+-+---+-----+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦57¦                                    ¦60         ¦61   ¦62     ¦63   ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+                                    ¦           ¦     ¦       ¦     +------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦             ¦76           ¦            ¦
    ¦   плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦   Дополнительные  ¦     ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦-------------¦             ¦-------------¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- >    +-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +    ¦78           ¦             ¦80           ¦            ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+---+-+-+-+-+-+---+-----+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦58¦                                    ¦60         ¦61   ¦62     ¦63   ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+                                    ¦           ¦     ¦       ¦     +------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦             ¦76           ¦            ¦
    ¦   плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦   Дополнительные  ¦     ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦-------------¦             ¦-------------¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- >    +-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +    ¦78           ¦             ¦80           ¦            ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+---+-+-+-+-+-+---+-----+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦59¦                                    ¦60         ¦61   ¦62     ¦63   ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+                                    ¦           ¦     ¦       ¦     +------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦             ¦76           ¦77          ¦
    ¦   плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+------------+
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+------------+
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦                   +-----+             +-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+------------+
    ¦   Дополнительные  ¦  ¦  ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- ¦    ¦-------------¦             ¦-------------¦------------¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                ¦  ¦  ¦=                      >    ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦                   +--+--+-----------------+--+--+---------------------- ¦    +-------------+             +-------------+------------+
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +    ¦78           ¦             ¦80           ¦81          ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+------+-+-+-+-+-+---------+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦90 Курс пересчета                                                      ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +----------------------------------+------------------------------------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   дороги отправления             ¦дороги назначения                   ¦Всего ¦86           ¦87           ¦88           ¦89          ¦
    ¦                                  ¦                                    ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦                                  ¦                                    ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦                                  ¦                                    ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +----------------------------------+----+-------------------------------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦91 Отметки о расчетах платежей         ¦87 Всего взыскать с отправителя (прописью)                             Подпись               ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       +---------------------------------------------------------------------------------------------+
    ¦                                       ¦89 Всего взыскать с получателя (прописью)                              Подпись               ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       +---------------------------------------------------------------------------------------------+
    ¦                                       ¦92 Дополнительно взыскать с отправителя за                        ___________________________¦
    ¦                                       ¦                                                                  ___________________________¦
    ¦                                       ¦                                                                  ___________________________¦
    ¦                                       ¦                                                                  ___________________________¦
    ¦                                       ¦                                                                  ___________________________¦
    ¦                                       ¦                                                                  ___________________________¦
    +---------------------------------------+---------------------------------------------------------------------------------------------+
    Дубликат накладной                                              +--+--+--+---+---+---+---+---+
    (для отправителя)                                               ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
    +----+------------------------------------+---------------------+         Отправка N         +--------------------------------+
    ¦ РЖД¦1 Отправитель, почтовый адрес       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   (контрольная этикетка)   ¦2 Договор N                     ¦
    ¦  3 ¦                                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦                            +--------------------------------+
    ¦    ¦                                                          +-----+----+----+----+---+---+                                ¦
    ¦    ¦                                                          ¦3 Станция отправления                                        ¦
    ¦    ¦                                                          ¦                                                             ¦
    ¦    ¦                                                          +-------------------------------------------------------------+
    ¦    +------------------------------------+---------------------+4 Особые заявления отправителя                               ¦
    ¦    ¦5 Получатель, почтовый адрес        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                                             ¦
    ¦    ¦                                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                                                             ¦
    ¦    ¦                                                          +-------------------------------------------------------------+
    ¦    ¦                                                          ¦26 Отметки таможни                                           ¦
    +----+----------------------------------------------------------+                                                             ¦
    ¦6 Отметки, не обязательные для железной дороги                 ¦                                                             ¦
    ¦                                                               +-------------------------------------------------------------+
    +---------------------------------------------------------------+27 Вагон/28 Подъемная сила (т)                               ¦
    ¦7 Пограничные станции перехода                                 ¦29 Оси/30 Масса тары                                         ¦
    ¦                                                               ¦31 Масса груза после перегрузки                              ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                                               ¦              27              ¦    28   ¦   29  ¦  30  ¦  31 ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                                               ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                                               ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    +-----------------------------------------------+---+-----------+------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦8 Дорога и станция назначения                  ¦   ¦           ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    ¦                                               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                               +-+-+-+-+-+-+-+-+                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                                               ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦      /                                                        ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    +-----+----------------+---------------+------------------------+----------------+------------++---------+----+--+------+-----+
    ¦СМГС ¦9 Знаки, марки и¦10 Род упаковки¦11 Наименование груза   ¦50 Прил. 2  +-+ ¦12 Число    ¦13 Масса (в кг)¦32 Масса (в кг)¦
    ¦- На-¦  номера        ¦               ¦                        ¦            ¦ ¦ ¦   мест     ¦   определена  ¦   определена  ¦
    ¦клад-¦                ¦               ¦                        ¦            +-+ ¦            ¦   отправителем¦   железной    ¦
    ¦ная  ¦                ¦               ¦                        ¦                ¦            ¦               ¦   дорогой     ¦
    ¦малой¦                ¦               +---------------+        +----------------+            ¦               ¦               ¦
    ¦ско- ¦                ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                         ¦            ¦               ¦               ¦
    ¦рости¦                ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+                         ¦            ¦               ¦               ¦
    ¦     ¦                ¦               ¦                                         ¦            ¦               ¦               ¦
    +-----+----------------+---------------+----------+------------------------------+------------+----+----------+---------------+
    ¦14 Итого мест прописью                           ¦15 Итого масса прописью                         ¦16 Подпись отправителя    ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    +-------------------------------------------------+------------------------------------------------+--------------------------+
    ¦17 Обменные поддоны .................            ¦Контейнер/Перевозочные средства                                            ¦
    ¦                                        +-+-+-+-++---------------------------------------------+-----------------------------+
    ¦                       +-------+        +-+-+-+-+¦18 Вид                                       ¦19 Владелец и N              ¦
    ¦   Количество .......  +-++-++-+ .....  +++++++++¦   Категория                                 ¦                             ¦
    ¦                       +-++-++-+         +-+ +-+ ¦                                             ¦                             ¦
    +---------------------------------------------+---+-----------------------------------+---------+--------------+--------------+
    ¦20 Отправителем приняты платежи за следующие ¦21 Род отправки                        ¦22 Погружено            ¦33            ¦
    ¦   транзитные дороги                         +--------------+----------+-------------+------------+-----------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦повагонная <*>¦мелкая <*>¦контейнерная ¦отправителем¦железной   +--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦              ¦          ¦<*>          ¦<*>         ¦дорогой    ¦34            ¦
    ¦                                             ¦              ¦          ¦             ¦            ¦<*>        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                         +---+---+---+---+---+--------------+----------+-------------+------------+-----------+--+--+--+--+--+
    ¦                         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦<*> Ненужное зачеркнуть                                         ¦35            ¦
    +-------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----------------------------------------------------------------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦23 Документы, приложенные отправителем       ¦24 Объявленная ценность груза              в                    +--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦   _____________________________________                        ¦36            ¦
    ¦                                             ¦   _____________________________________                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦   _____________________________________                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             +----------------------------------------------------------------+--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦45 Пломбы                                                       ¦37            ¦
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦Количество¦Знаки                                                +--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦38            ¦
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦          ¦                                                     +--+--+--+--+--+
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+39            ¦
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦40            ¦
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    +------------------------------+--------------+----------+----+-----------------------+------------------------+--+--+--+--+--+
    ¦46 Календарный штемпель       ¦47 Календарный штемпель       ¦48 Способ определения  ¦49 Штемпель станции     ¦41            ¦
    ¦   станции отправления        ¦   станции назначения         ¦   массы               ¦   взвешивания, подпись ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        +--+--+--+--+--+
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦42            ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        +--+--+--+--+--+
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦43            ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        +--+--+--+--+--+
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦44            ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    +------------------------------+------------------------------+-----------------------+------------------------+--+--+--+--+--+
    +-----------------------------+---+---+-+-----------+-----+-------+------------+---------------------------+--------------------------+
    ¦53 Сообщение                 ¦   ¦   ¦ ¦60         ¦61   ¦62     ¦63          ¦68 Расчеты с отправителем  ¦69 Расчеты с получателем  ¦
    ¦                             ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦N позиции  ¦Класс¦Ставка ¦Расчетная   +-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦                             +-+-+-+-+-+           ¦     ¦       ¦масса (кг)  ¦70 Сумма в   ¦71 Сумма в   ¦72 Сумма в   ¦73 Сумма в  ¦
    ¦                                       ¦           ¦     ¦       ¦            ¦   .......   ¦   .......   ¦   .......   ¦   .......  ¦
    +--+------------------------------------+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦54¦Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦75           ¦76           ¦            ¦
    +--+плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+-------------+-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+-------------+-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦                   +-----+             +-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+-------------+-------------+            ¦
    ¦   Дополнительные  ¦  ¦  ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- ¦    ¦-------------¦-------------¦-------------¦            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                ¦  ¦  ¦=                      >    ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦                   +--+--+-----------------+--+--+---------------------- ¦    +-------------+-------------+-------------+ 
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +  > ¦78           ¦79           ¦80           ¦            ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+---+-+-+-+-+-+---+-----+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦55¦                                    ¦60         ¦61   ¦62     ¦63   ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+                                    ¦           ¦     ¦       ¦     +------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦             ¦76           ¦            ¦
    ¦   плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦   Дополнительные  ¦     ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦-------------¦             ¦-------------¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- >    +-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +  > ¦78           ¦             ¦80           ¦            ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+---+-+-+-+-+-+---+-----+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦56¦                                    ¦60         ¦61   ¦62     ¦63   ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+                                    ¦           ¦     ¦       ¦     +------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦             ¦76           ¦            ¦
    ¦   плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦   Дополнительные  ¦     ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦-------------¦             ¦-------------¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- >    +-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +  > ¦78           ¦             ¦80           ¦            ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+---+-+-+-+-+-+---+-----+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦57¦                                    ¦60         ¦61   ¦62     ¦63   ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+                                    ¦           ¦     ¦       ¦     +------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦             ¦76           ¦            ¦
    ¦   плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦   Дополнительные  ¦     ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦-------------¦             ¦-------------¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- >    +-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +  > ¦78           ¦             ¦80           ¦            ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+---+-+-+-+-+-+---+-----+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦58¦                                    ¦60         ¦61   ¦62     ¦63   ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+                                    ¦           ¦     ¦       ¦     +------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦             ¦76           ¦            ¦
    ¦   плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦   Дополнительные  ¦     ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦-------------¦             ¦-------------¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- >    +-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +  > ¦78           ¦             ¦80           ¦            ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+---+-+-+-+-+-+---+-----+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦59¦                                    ¦60         ¦61   ¦62     ¦63   ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+                                    ¦           ¦     ¦       ¦     +------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦             ¦76           ¦77          ¦
    ¦   плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+------------+
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+------------+
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦                   +-----+             +-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+------------+
    ¦   Дополнительные  ¦  ¦  ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- ¦    ¦-------------¦             ¦-------------¦------------¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                ¦  ¦  ¦=                      >    ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦                   +--+--+-----------------+--+--+---------------------- ¦    +-------------+             +-------------+------------+
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +  > ¦78           ¦             ¦80           ¦81          ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+------+-+-+-+-+-+---------+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦90 Курс пересчета                                                      ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +----------------------------------+------------------------------------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   дороги отправления             ¦дороги назначения                   ¦Всего ¦86           ¦87           ¦88           ¦89          ¦
    ¦                                  ¦                                    ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦                                  ¦                                    ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦                                  ¦                                    ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +----------------------------------+----+-------------------------------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦91 Отметки о расчетах платежей         ¦87 Всего взыскать с отправителя (прописью)                             Подпись               ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       +---------------------------------------------------------------------------------------------+
    ¦                                       ¦89 Всего взыскать с получателя (прописью)                              Подпись               ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       +---------------------------------------------------------------------------------------------+
    ¦                                       ¦92 Дополнительно взыскать с отправителя за                        ___________________________¦
    ¦                                       ¦                                                                  ___________________________¦
    ¦                                       ¦                                                                  ___________________________¦
    ¦                                       ¦                                                                  ___________________________¦
    ¦                                       ¦                                                                  ___________________________¦
    ¦                                       ¦                                                                  ___________________________¦
    +---------------------------------------+---------------------------------------------------------------------------------------------+
    Лист выдачи груза                                               +--+--+--+---+---+---+---+---+
    (для дороги назначения)                                         ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
    +----+------------------------------------+---------------------+         Отправка N         +--------------------------------+
    ¦ РЖД¦1 Отправитель, почтовый адрес       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   (контрольная этикетка)   ¦2 Договор N                     ¦
    ¦  4 ¦                                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦                            +--------------------------------+
    ¦    ¦                                                          +-----+----+----+----+---+---+                                ¦
    ¦    ¦                                                          ¦3 Станция отправления                                        ¦
    ¦    ¦                                                          ¦                                                             ¦
    ¦    ¦                                                          +-------------------------------------------------------------+
    ¦    +------------------------------------+---------------------+4 Особые заявления отправителя                               ¦
    ¦    ¦5 Получатель, почтовый адрес        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                                             ¦
    ¦    ¦                                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                                                             ¦
    ¦    ¦                                                          +-------------------------------------------------------------+
    ¦    ¦                                                          ¦26 Отметки таможни                                           ¦
    +----+----------------------------------------------------------+                                                             ¦
    ¦6 Отметки, не обязательные для железной дороги                 ¦                                                             ¦
    ¦                                                               +-------------------------------------------------------------+
    +---------------------------------------------------------------+27 Вагон/28 Подъемная сила (т)                               ¦
    ¦7 Пограничные станции перехода                                 ¦29 Оси/30 Масса тары                                         ¦
    ¦                                                               ¦31 Масса груза после перегрузки                              ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                                               ¦              27              ¦    28   ¦   29  ¦  30  ¦  31 ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                                               ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                                               ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    +-----------------------------------------------+---+-----------+------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦8 Дорога и станция назначения                  ¦   ¦           ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    ¦                                               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                               +-+-+-+-+-+-+-+-+                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                                               ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦      /                                                        ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    +-----+----------------+---------------+------------------------+----------------+------------++---------+----+--+------+-----+
    ¦СМГС ¦9 Знаки, марки и¦10 Род упаковки¦11 Наименование груза   ¦50 Прил. 2  +-+ ¦12 Число    ¦13 Масса (в кг)¦32 Масса (в кг)¦
    ¦- На-¦  номера        ¦               ¦                        ¦            ¦ ¦ ¦   мест     ¦   определена  ¦   определена  ¦
    ¦клад-¦                ¦               ¦                        ¦            +-+ ¦            ¦   отправителем¦   железной    ¦
    ¦ная  ¦                ¦               ¦                        ¦                ¦            ¦               ¦   дорогой     ¦
    ¦малой¦                ¦               +---------------+        +----------------+            ¦               ¦               ¦
    ¦ско- ¦                ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                         ¦            ¦               ¦               ¦
    ¦рости¦                ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+                         ¦            ¦               ¦               ¦
    ¦     ¦                ¦               ¦                                         ¦            ¦               ¦               ¦
    +-----+----------------+---------------+----------+------------------------------+------------+----+----------+---------------+
    ¦14 Итого мест прописью                           ¦15 Итого масса прописью                         ¦16 Подпись отправителя    ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    +-------------------------------------------------+------------------------------------------------+--------------------------+
    ¦17 Обменные поддоны .................            ¦Контейнер/Перевозочные средства                                            ¦
    ¦                                        +-+-+-+-++---------------------------------------------+-----------------------------+
    ¦                       +-------+        +-+-+-+-+¦18 Вид                                       ¦19 Владелец и N              ¦
    ¦   Количество .......  +-++-++-+ .....  +++++++++¦   Категория                                 ¦                             ¦
    ¦                       +-++-++-+         +-+ +-+ ¦                                             ¦                             ¦
    +---------------------------------------------+---+-----------------------------------+---------+--------------+--------------+
    ¦20 Отправителем приняты платежи за следующие ¦21 Род отправки                        ¦22 Погружено            ¦33            ¦
    ¦   транзитные дороги                         +--------------+----------+-------------+------------+-----------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦повагонная <*>¦мелкая <*>¦контейнерная ¦отправителем¦железной   +--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦              ¦          ¦<*>          ¦<*>         ¦дорогой    ¦34            ¦
    ¦                                             ¦              ¦          ¦             ¦            ¦<*>        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                         +---+---+---+---+---+--------------+----------+-------------+------------+-----------+--+--+--+--+--+
    ¦                         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦<*> Ненужное зачеркнуть                                         ¦35            ¦
    +-------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----------------------------------------------------------------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦23 Документы, приложенные отправителем       ¦24 Объявленная ценность груза              в                    +--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦   _____________________________________                        ¦36            ¦
    ¦                                             ¦   _____________________________________                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦   _____________________________________                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             +----------------------------------------------------------------+--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦45 Пломбы                                                       ¦37            ¦
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦Количество¦Знаки                                                +--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦38            ¦
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦          ¦                                                     +--+--+--+--+--+
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+39            ¦
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦40            ¦
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    +------------------------------+--------------+----------+----+-----------------------+------------------------+--+--+--+--+--+
    ¦46 Календарный штемпель       ¦47 Календарный штемпель       ¦48 Способ определения  ¦49 Штемпель станции     ¦41            ¦
    ¦   станции отправления        ¦   станции назначения         ¦   массы               ¦   взвешивания, подпись ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        +--+--+--+--+--+
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦42            ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        +--+--+--+--+--+
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦43            ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        +--+--+--+--+--+
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦44            ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    +------------------------------+------------------------------+-----------------------+------------------------+--+--+--+--+--+
    +----------------------------------------------------------------------------------+
    ¦93 Отметки железной дороги                                                        ¦
    ¦                                                                                  ¦
    ¦                                                                                  ¦
    ¦                                                                                  ¦
    +------------------------------------------+------------------------+--------------+
    ¦94 Коммерческий акт                       ¦  Календарный штемпель  ¦97 Уведомление¦
    +------------------------------------------+                        ¦   получателя ¦
    ¦   Коммерческий акт N .........             дата .........         ¦   о прибытии ¦
    ¦                                                                   ¦   груза      ¦
    ¦   Составлен станцией ................                             ¦              ¦
    ¦                                                                   ¦              ¦
    ¦   Составлен по причине ................                           ¦              ¦
    ¦                                                                   +--------------+
    ¦   Подпись ...........................                             ¦98 Выдача     ¦
    +-------------------------------------------------------------------+   груза      ¦
    ¦95 Удлинение срока доставки                                        ¦   получателю ¦
    +----------------------------------+--------------------------------+              ¦
    ¦   Станция .......................¦  Станция ......................¦              ¦
    ¦   Задержка из-за                 ¦  Задержка из-за                ¦              ¦
    ¦                                  ¦                                +--------------+
    ¦__________________________________¦________________________________¦Груз получил  ¦
    ¦__________________________________¦________________________________¦(подпись,     ¦
    ¦__________________________________¦________________________________¦дата)         ¦
    ¦                                  ¦                                ¦              ¦
    ¦   от ........... час ............¦  от ........... час ...........¦              ¦
    ¦                                  ¦                                ¦              ¦
    ¦   до ........... час ............¦  до ........... час ...........¦              ¦
    +----------------------------------+--------------------------------+--------------+
    ¦96 Штемпель пограничных станций перехода                                          ¦
    +-------------------------------+----------------------------+---------------------+
    ¦                               ¦                            ¦                     ¦
    ¦                               ¦                            ¦                     ¦
    ¦                               ¦                            ¦                     ¦
    +-------------------------------+----------------------------+---------------------+
    ¦                               ¦                            ¦                     ¦
    ¦                               ¦                            ¦                     ¦
    ¦                               ¦                            ¦                     ¦
    +-------------------------------+----------------------------+---------------------+
    ¦                               ¦                            ¦                     ¦
    ¦                               ¦                            ¦                     ¦
    ¦                               ¦                            ¦                     ¦
    +-------------------------------+----------------------------+---------------------+
    Лист уведомления о прибытии груза                               +--+--+--+---+---+---+---+---+
    (для получателя)                                                ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
    +----+------------------------------------+---------------------+         Отправка N         +--------------------------------+
    ¦ РЖД¦1 Отправитель, почтовый адрес       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   (контрольная этикетка)   ¦2 Договор N                     ¦
    ¦  5 ¦                                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦                            +--------------------------------+
    ¦    ¦                                                          +-----+----+----+----+---+---+                                ¦
    ¦    ¦                                                          ¦3 Станция отправления                                        ¦
    ¦    ¦                                                          ¦                                                             ¦
    ¦    ¦                                                          +-------------------------------------------------------------+
    ¦    +------------------------------------+---------------------+4 Особые заявления отправителя                               ¦
    ¦    ¦5 Получатель, почтовый адрес        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                                             ¦
    ¦    ¦                                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                                                             ¦
    ¦    ¦                                                          +-------------------------------------------------------------+
    ¦    ¦                                                          ¦26 Отметки таможни                                           ¦
    +----+----------------------------------------------------------+                                                             ¦
    ¦6 Отметки, не обязательные для железной дороги                 ¦                                                             ¦
    ¦                                                               +-------------------------------------------------------------+
    +---------------------------------------------------------------+27 Вагон/28 Подъемная сила (т)                               ¦
    ¦7 Пограничные станции перехода                                 ¦29 Оси/30 Масса тары                                         ¦
    ¦                                                               ¦31 Масса груза после перегрузки                              ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                                               ¦              27              ¦    28   ¦   29  ¦  30  ¦  31 ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                                               ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                                               ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    +-----------------------------------------------+---+-----------+------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦8 Дорога и станция назначения                  ¦   ¦           ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    ¦                                               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                               +-+-+-+-+-+-+-+-+                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                                               ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦      /                                                        ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    +-----+----------------+---------------+------------------------+----------------+------------++---------+----+--+------+-----+
    ¦СМГС ¦9 Знаки, марки и¦10 Род упаковки¦11 Наименование груза   ¦50 Прил. 2  +-+ ¦12 Число    ¦13 Масса (в кг)¦32 Масса (в кг)¦
    ¦- На-¦  номера        ¦               ¦                        ¦            ¦ ¦ ¦   мест     ¦   определена  ¦   определена  ¦
    ¦клад-¦                ¦               ¦                        ¦            +-+ ¦            ¦   отправителем¦   железной    ¦
    ¦ная  ¦                ¦               ¦                        ¦                ¦            ¦               ¦   дорогой     ¦
    ¦малой¦                ¦               +---------------+        +----------------+            ¦               ¦               ¦
    ¦ско- ¦                ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                         ¦            ¦               ¦               ¦
    ¦рости¦                ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+                         ¦            ¦               ¦               ¦
    ¦     ¦                ¦               ¦                                         ¦            ¦               ¦               ¦
    +-----+----------------+---------------+----------+------------------------------+------------+----+----------+---------------+
    ¦14 Итого мест прописью                           ¦15 Итого масса прописью                         ¦16 Подпись отправителя    ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    +-------------------------------------------------+------------------------------------------------+--------------------------+
    ¦17 Обменные поддоны .................            ¦Контейнер/Перевозочные средства                                            ¦
    ¦                                        +-+-+-+-++---------------------------------------------+-----------------------------+
    ¦                       +-------+        +-+-+-+-+¦18 Вид                                       ¦19 Владелец и N              ¦
    ¦   Количество .......  +-++-++-+ .....  +++++++++¦   Категория                                 ¦                             ¦
    ¦                       +-++-++-+         +-+ +-+ ¦                                             ¦                             ¦
    +---------------------------------------------+---+-----------------------------------+---------+--------------+--------------+
    ¦20 Отправителем приняты платежи за следующие ¦21 Род отправки                        ¦22 Погружено            ¦33            ¦
    ¦   транзитные дороги                         +--------------+----------+-------------+------------+-----------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦повагонная <*>¦мелкая <*>¦контейнерная ¦отправителем¦железной   +--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦              ¦          ¦<*>          ¦<*>         ¦дорогой    ¦34            ¦
    ¦                                             ¦              ¦          ¦             ¦            ¦<*>        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                         +---+---+---+---+---+--------------+----------+-------------+------------+-----------+--+--+--+--+--+
    ¦                         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦<*> Ненужное зачеркнуть                                         ¦35            ¦
    +-------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----------------------------------------------------------------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦23 Документы, приложенные отправителем       ¦24 Объявленная ценность груза              в                    +--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦   _____________________________________                        ¦36            ¦
    ¦                                             ¦   _____________________________________                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦   _____________________________________                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             +----------------------------------------------------------------+--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦45 Пломбы                                                       ¦37            ¦
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦Количество¦Знаки                                                +--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦38            ¦
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦          ¦                                                     +--+--+--+--+--+
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+39            ¦
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦40            ¦
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    +------------------------------+--------------+----------+----+-----------------------+------------------------+--+--+--+--+--+
    ¦46 Календарный штемпель       ¦47 Календарный штемпель       ¦48 Способ определения  ¦49 Штемпель станции     ¦41            ¦
    ¦   станции отправления        ¦   станции назначения         ¦   массы               ¦   взвешивания, подпись ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        +--+--+--+--+--+
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦42            ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        +--+--+--+--+--+
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦43            ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        +--+--+--+--+--+
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦44            ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    +------------------------------+------------------------------+-----------------------+------------------------+--+--+--+--+--+
    +----------------------------------------------------------------------------------+
    ¦93 Отметки железной дороги                                                        ¦
    ¦                                                                                  ¦
    ¦                                                                                  ¦
    ¦                                                                                  ¦
    +------------------------------------------+------------------------+--------------+
    ¦94 Коммерческий акт                       ¦  Календарный штемпель  ¦              ¦
    +------------------------------------------+                        ¦              ¦
    ¦   Коммерческий акт N ......... дата .........                     ¦              ¦
    ¦                                                                   ¦              ¦
    ¦   Составлен станцией ................                             ¦              ¦
    ¦                                                                   ¦              ¦
    ¦   Составлен по причине ................                           ¦              ¦
    ¦                                                                   ¦              ¦
    ¦   Подпись ...........................                             ¦              ¦
    +-------------------------------------------------------------------+              ¦
    ¦95 Удлинение срока доставки                                        ¦              ¦
    +----------------------------------+--------------------------------+              ¦
    ¦   Станция .......................¦  Станция ......................¦              ¦
    ¦   Задержка из-за                 ¦  Задержка из-за                ¦              ¦
    ¦                                  ¦                                ¦              ¦
    ¦__________________________________¦________________________________¦              ¦
    ¦__________________________________¦________________________________¦              ¦
    ¦__________________________________¦________________________________¦              ¦
    ¦                                  ¦                                ¦              ¦
    ¦   от ........... час ............¦  от ........... час ...........¦              ¦
    ¦                                  ¦                                ¦              ¦
    ¦   до ........... час ............¦  до ........... час ...........¦              ¦
    +----------------------------------+--------------------------------+--------------+
    ¦96 Штемпель пограничных станций перехода                                          ¦
    +-------------------------------+----------------------------+---------------------+
    ¦                               ¦                            ¦                     ¦
    ¦                               ¦                            ¦                     ¦
    ¦                               ¦                            ¦                     ¦
    +-------------------------------+----------------------------+---------------------+
    ¦                               ¦                            ¦                     ¦
    ¦                               ¦                            ¦                     ¦
    ¦                               ¦                            ¦                     ¦
    +-------------------------------+----------------------------+---------------------+
    ¦                               ¦                            ¦                     ¦
    ¦                               ¦                            ¦                     ¦
    ¦                               ¦                            ¦                     ¦
    +-------------------------------+----------------------------+---------------------+
    +-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
    ¦                                                                                                                             ¦
    +-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
    Оригинал накладной                                              +--+--+--+---+---+---+---+---+
    (для получателя)                                                ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
    +----+------------------------------------+---------------------+25       Отправка N         +--------------------------------+
    ¦ РЖД¦1 Отправитель, почтовый адрес       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   (контрольная этикетка)   ¦2 Договор N                     ¦
    ¦  1 ¦                                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦                            +--------------------------------+
    ¦    ¦                                                          +-----+----+----+----+---+---+                                ¦
    ¦    ¦                                                          ¦3 Станция отправления                                        ¦
    ¦    ¦                                                          ¦                                                             ¦
    ¦    ¦                                                          +-------------------------------------------------------------+
    ¦    +------------------------------------+---------------------+4 Особые заявления отправителя                               ¦
    ¦    ¦5 Получатель, почтовый адрес        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                                             ¦
    ¦    ¦                                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                                                             ¦
    ¦    ¦                                                          +-------------------------------------------------------------+
    ¦    ¦                                                          ¦26 Отметки таможни                                           ¦
    +----+----------------------------------------------------------+                                                             ¦
    ¦6 Отметки, не обязательные для железной дороги                 ¦                                                             ¦
    ¦                                                               +-------------------------------------------------------------+
    +---------------------------------------------------------------+27 Вагон/28 Подъемная сила (т)                               ¦
    ¦7 Пограничные станции перехода                                 ¦29 Оси/30 Масса тары                                         ¦
    ¦                                                               ¦31 Масса груза после перегрузки                              ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                                               ¦              27              ¦    28   ¦   29  ¦  30  ¦  31 ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                                               ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                                               ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    +-----------------------------------------------+---+-----------+------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦8 Дорога и станция назначения                  ¦   ¦           ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    ¦                                               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                               +-+-+-+-+-+-+-+-+                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                                               ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦      /                                                        ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    +-----+----------------+---------------+------------------------+----------------+------------++---------+----+--+------+-----+
    ¦СМГС ¦9 Знаки, марки и¦10 Род упаковки¦11 Наименование груза   ¦50 Прил. 2  +-+ ¦12 Число    ¦13 Масса (в кг)¦32 Масса (в кг)¦
    ¦- На-¦  номера        ¦               ¦                        ¦            ¦ ¦ ¦   мест     ¦   определена  ¦   определена  ¦
    ¦клад-¦                ¦               ¦                        ¦            +-+ ¦            ¦   отправителем¦   железной    ¦
    ¦ная  ¦                ¦               ¦                        ¦                ¦            ¦               ¦   дорогой     ¦
    ¦боль-¦                ¦               +---------------+        +----------------+            ¦               ¦               ¦
    ¦шой  ¦                ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                         ¦            ¦               ¦               ¦
    ¦ско- ¦                ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+                         ¦            ¦               ¦               ¦
    ¦рости¦                ¦               ¦                                         ¦            ¦               ¦               ¦
    +-----+----------------+---------------+----------+------------------------------+------------+----+----------+---------------+
    ¦14 Итого мест прописью                           ¦15 Итого масса прописью                         ¦16 Подпись отправителя    ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    +-------------------------------------------------+------------------------------------------------+--------------------------+
    ¦17 Обменные поддоны .................            ¦Контейнер/Перевозочные средства                                            ¦
    ¦                                        +-+-+-+-++---------------------------------------------+-----------------------------+
    ¦                       +-------+        +-+-+-+-+¦18 Вид                                       ¦19 Владелец и N              ¦
    ¦   Количество .......  +-++-++-+ .....  +++++++++¦   Категория                                 ¦                             ¦
    ¦                       +-++-++-+         +-+ +-+ ¦                                             ¦                             ¦
    +---------------------------------------------+---+-----------------------------------+---------+--------------+--------------+
    ¦20 Отправителем приняты платежи за следующие ¦21 Род отправки                        ¦22 Погружено            ¦33            ¦
    ¦   транзитные дороги                         +--------------+----------+-------------+------------+-----------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦повагонная <*>¦мелкая <*>¦контейнерная ¦отправителем¦железной   +--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦              ¦          ¦<*>          ¦<*>         ¦дорогой    ¦34            ¦
    ¦                                             ¦              ¦          ¦             ¦            ¦<*>        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                         +---+---+---+---+---+--------------+----------+-------------+------------+-----------+--+--+--+--+--+
    ¦                         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦<*> Ненужное зачеркнуть                                         ¦35            ¦
    +-------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----------------------------------------------------------------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦23 Документы, приложенные отправителем       ¦24 Объявленная ценность груза              в                    +--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦   _____________________________________                        ¦36            ¦
    ¦                                             ¦   _____________________________________                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦   _____________________________________                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             +----------------------------------------------------------------+--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦45 Пломбы                                                       ¦37            ¦
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦Количество¦Знаки                                                +--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦38            ¦
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦          ¦                                                     +--+--+--+--+--+
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+39            ¦
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦40            ¦
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    +------------------------------+--------------+----------+----+-----------------------+------------------------+--+--+--+--+--+
    ¦46 Календарный штемпель       ¦47 Календарный штемпель       ¦48 Способ определения  ¦49 Штемпель станции     ¦41            ¦
    ¦   станции отправления        ¦   станции назначения         ¦   массы               ¦   взвешивания, подпись ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        +--+--+--+--+--+
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦42            ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        +--+--+--+--+--+
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦43            ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        +--+--+--+--+--+
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦44            ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    +------------------------------+------------------------------+-----------------------+------------------------+--+--+--+--+--+
    +-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
    ¦                                                                                                                             ¦
    +-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
    +-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
    ¦                                                                                                                                     ¦
    +-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
    +-----------------------------+---+---+-+-----------+-----+-------+------------+---------------------------+--------------------------+
    ¦53 Сообщение                 ¦   ¦   ¦ ¦60         ¦61   ¦62     ¦63          ¦68 Расчеты с отправителем  ¦69 Расчеты с получателем  ¦
    ¦                             ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦N позиции  ¦Класс¦Ставка ¦Расчетная   +-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦                             +-+-+-+-+-+           ¦     ¦       ¦масса (кг)  ¦70 Сумма в   ¦71 Сумма в   ¦72 Сумма в   ¦73 Сумма в  ¦
    ¦                                       ¦           ¦     ¦       ¦            ¦   .......   ¦   .......   ¦   .......   ¦   .......  ¦
    +--+------------------------------------+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦54¦Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦75           ¦76           ¦            ¦
    +--+плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+-------------+-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+-------------+-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦                   +-----+             +-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+-------------+-------------+            ¦
    ¦   Дополнительные  ¦  ¦  ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- ¦    ¦-------------¦-------------¦-------------¦            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                ¦  ¦  ¦=                      >    ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦                   +--+--+-----------------+--+--+---------------------- ¦    +-------------+-------------+-------------+            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +  > ¦78           ¦79           ¦80           ¦            ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+---+-+-+-+-+-+---+-----+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦55¦                                    ¦60         ¦61   ¦62     ¦63   ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+                                    ¦           ¦     ¦       ¦     +------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦             ¦76           ¦            ¦
    ¦   плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦   Дополнительные  ¦     ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦-------------¦             ¦-------------¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- >    +-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +  > ¦78           ¦             ¦80           ¦            ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+---+-+-+-+-+-+---+-----+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦56¦                                    ¦60         ¦61   ¦62     ¦63   ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+                                    ¦           ¦     ¦       ¦     +------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦             ¦76           ¦            ¦
    ¦   плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦   Дополнительные  ¦     ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦-------------¦             ¦-------------¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- >    +-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +  > ¦78           ¦             ¦80           ¦            ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+---+-+-+-+-+-+---+-----+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦57¦                                    ¦60         ¦61   ¦62     ¦63   ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+                                    ¦           ¦     ¦       ¦     +------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦             ¦76           ¦            ¦
    ¦   плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦   Дополнительные  ¦     ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦-------------¦             ¦-------------¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- >    +-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +  > ¦78           ¦             ¦80           ¦            ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+---+-+-+-+-+-+---+-----+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦58¦                                    ¦60         ¦61   ¦62     ¦63   ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+                                    ¦           ¦     ¦       ¦     +------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦             ¦76           ¦            ¦
    ¦   плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦   Дополнительные  ¦     ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦-------------¦             ¦-------------¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- >    +-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +  > ¦78           ¦             ¦80           ¦            ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+---+-+-+-+-+-+---+-----+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦59¦                                    ¦60         ¦61   ¦62     ¦63   ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+                                    ¦           ¦     ¦       ¦     +------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦             ¦76           ¦77          ¦
    ¦   плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+------------+
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+------------+
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦                   +-----+             +-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+------------+
    ¦   Дополнительные  ¦  ¦  ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- ¦    ¦-------------¦             ¦-------------¦------------¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                ¦  ¦  ¦=                      >    ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦                   +--+--+-----------------+--+--+---------------------- ¦    +-------------+             +-------------+------------+
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +  > ¦78           ¦             ¦80           ¦81          ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+------+-+-+-+-+-+---------+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦90 Курс пересчета                                                      ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +----------------------------------+------------------------------------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   дороги отправления             ¦дороги назначения                   ¦Всего ¦86           ¦87           ¦88           ¦89          ¦
    ¦                                  ¦                                    ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦                                  ¦                                    ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦                                  ¦                                    ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +----------------------------------+----+-------------------------------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦91 Отметки о расчетах платежей         ¦87 Всего взыскать с отправителя (прописью)                             Подпись               ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________ 
    ¦                                       +---------------------------------------------------------------------------------------------+
    ¦                                       ¦89 Всего взыскать с получателя (прописью)                              Подпись               ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       +---------------------------------------------------------------------------------------------+
    ¦                                       ¦92 Дополнительно взыскать с отправителя за                        ___________________________¦
    ¦                                       ¦                                                                  ___________________________¦
    ¦                                       ¦                                                                  ___________________________¦
    ¦                                       ¦                                                                  ___________________________¦
    ¦                                       ¦                                                                  ___________________________¦
    ¦                                       ¦                                                                  ___________________________¦
    +---------------------------------------+---------------------------------------------------------------------------------------------+
    +-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
    ¦                                                                                                                                     ¦
    +-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
    +-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
    ¦                                                                                                                             ¦
    +-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
    Дорожная ведомость                                              +--+--+--+---+---+---+---+---+
    (для дороги назначения)                                         ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
    +----+------------------------------------+---------------------+25       Отправка N         +--------------------------------+
    ¦ РЖД¦1 Отправитель, почтовый адрес       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   (контрольная этикетка)   ¦2 Договор N                     ¦
    ¦  2 ¦                                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦                            +--------------------------------+
    ¦    ¦                                                          +-----+----+----+----+---+---+                                ¦
    ¦    ¦                                                          ¦3 Станция отправления                                        ¦
    ¦    ¦                                                          ¦                                                             ¦
    ¦    ¦                                                          +-------------------------------------------------------------+
    ¦    +------------------------------------+---------------------+4 Особые заявления отправителя                               ¦
    ¦    ¦5 Получатель, почтовый адрес        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                                             ¦
    ¦    ¦                                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                                                             ¦
    ¦    ¦                                                          +-------------------------------------------------------------+
    ¦    ¦                                                          ¦26 Отметки таможни                                           ¦
    +----+----------------------------------------------------------+                                                             ¦
    ¦6 Отметки, не обязательные для железной дороги                 ¦                                                             ¦
    ¦                                                               +-------------------------------------------------------------+
    +---------------------------------------------------------------+27 Вагон/28 Подъемная сила (т)                               ¦
    ¦7 Пограничные станции перехода                                 ¦29 Оси/30 Масса тары                                         ¦
    ¦                                                               ¦31 Масса груза после перегрузки                              ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                                               ¦              27              ¦    28   ¦   29  ¦  30  ¦  31 ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                                               ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                                               ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    +-----------------------------------------------+---+-----------+------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦8 Дорога и станция назначения                  ¦   ¦           ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    ¦                                               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                               +-+-+-+-+-+-+-+-+                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦      /                                                        ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    +-----+----------------+---------------+------------------------+----------------+------------++---------+----+--+------+-----+
    ¦СМГС ¦9 Знаки, марки и¦10 Род упаковки¦11 Наименование груза   ¦50 Прил. 2  +-+ ¦12 Число    ¦13 Масса (в кг)¦32 Масса (в кг)¦
    ¦- На-¦  номера        ¦               ¦                        ¦            ¦ ¦ ¦   мест     ¦   определена  ¦   определена  ¦
    ¦клад-¦                ¦               ¦                        ¦            +-+ ¦            ¦   отправителем¦   железной    ¦
    ¦ная  ¦                ¦               ¦                        ¦                ¦            ¦               ¦   дорогой     ¦
    ¦боль-¦                ¦               +---------------+        +----------------+            ¦               ¦               ¦
    ¦шой  ¦                ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                         ¦            ¦               ¦               ¦
    ¦ско- ¦                ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+                         ¦            ¦               ¦               ¦
    ¦рости¦                ¦               ¦                                         ¦            ¦               ¦               ¦
    +-----+----------------+---------------+----------+------------------------------+------------+----+----------+---------------+
    ¦14 Итого мест прописью                           ¦15 Итого масса прописью                         ¦16 Подпись отправителя    ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    +-------------------------------------------------+------------------------------------------------+--------------------------+
    ¦17 Обменные поддоны .................            ¦Контейнер/Перевозочные средства                                            ¦
    ¦                                        +-+-+-+-++---------------------------------------------+-----------------------------+
    ¦                       +-------+        +-+-+-+-+¦18 Вид                                       ¦19 Владелец и N              ¦
    ¦   Количество .......  +-++-++-+ .....  +++++++++¦   Категория                                 ¦                             ¦
    ¦                       +-++-++-+         +-+ +-+ ¦                                             ¦                             ¦
    +---------------------------------------------+---+-----------------------------------+---------+--------------+--------------+
    ¦20 Отправителем приняты платежи за следующие ¦21 Род отправки                        ¦22 Погружено            ¦33            ¦
    ¦   транзитные дороги                         +--------------+----------+-------------+------------+-----------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦повагонная <*>¦мелкая <*>¦контейнерная ¦отправителем¦железной   +--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦              ¦          ¦<*>          ¦<*>         ¦дорогой    ¦34            ¦
    ¦                                             ¦              ¦          ¦             ¦            ¦<*>        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                         +---+---+---+---+---+--------------+----------+-------------+------------+-----------+--+--+--+--+--+
    ¦                         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦<*> Ненужное зачеркнуть                                         ¦35            ¦
    +-------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----------------------------------------------------------------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦23 Документы, приложенные отправителем       ¦24 Объявленная ценность груза              в                    +--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦   _____________________________________                        ¦36            ¦
    ¦                                             ¦   _____________________________________                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦   _____________________________________                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             +----------------------------------------------------------------+--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦45 Пломбы                                                       ¦37            ¦
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦Количество¦Знаки                                                +--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦38            ¦
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦          ¦                                                     +--+--+--+--+--+
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+39            ¦
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦40            ¦
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    +------------------------------+--------------+----------+----+-----------------------+------------------------+--+--+--+--+--+
    ¦46 Календарный штемпель       ¦47 Календарный штемпель       ¦48 Способ определения  ¦49 Штемпель станции     ¦41            ¦
    ¦   станции отправления        ¦   станции назначения         ¦   массы               ¦   взвешивания, подпись ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        +--+--+--+--+--+
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦42            ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        +--+--+--+--+--+
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦43            ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        +--+--+--+--+--+
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦44            ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    +------------------------------+------------------------------+-----------------------+------------------------+--+--+--+--+--+
    +-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
    ¦                                                                                                                             ¦
    +-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
    +-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
    ¦                                                                                                                                     ¦
    +-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
    +-----------------------------+---+---+-+-----------+-----+-------+------------+---------------------------+--------------------------+
    ¦53 Сообщение                 ¦   ¦   ¦ ¦60         ¦61   ¦62     ¦63          ¦68 Расчеты с отправителем  ¦69 Расчеты с получателем  ¦
    ¦                             ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦N позиции  ¦Класс¦Ставка ¦Расчетная   +-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦                             +-+-+-+-+-+           ¦     ¦       ¦масса (кг)  ¦70 Сумма в   ¦71 Сумма в   ¦72 Сумма в   ¦73 Сумма в  ¦
    ¦                                       ¦           ¦     ¦       ¦            ¦   .......   ¦   .......   ¦   .......   ¦   .......  ¦
    +--+------------------------------------+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦54¦Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦75           ¦76           ¦            ¦
    +--+плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+-------------+-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+-------------+-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦                   +-----+             +-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+-------------+-------------+            ¦
    ¦   Дополнительные  ¦  ¦  ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- ¦    ¦-------------¦-------------¦-------------¦            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                ¦  ¦  ¦=                      >    ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦                   +--+--+-----------------+--+--+---------------------- ¦    +-------------+-------------+-------------+            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +  > ¦78           ¦79           ¦80           ¦            ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+---+-+-+-+-+-+---+-----+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦55¦                                    ¦60         ¦61   ¦62     ¦63   ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+                                    ¦           ¦     ¦       ¦     +------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦             ¦76           ¦            ¦
    ¦   плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦   Дополнительные  ¦     ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦-------------¦             ¦-------------¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- >    +-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +  > ¦78           ¦             ¦80           ¦            ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+---+-+-+-+-+-+---+-----+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦56¦                                    ¦60         ¦61   ¦62     ¦63   ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+Fuvardij                            ¦           ¦     ¦       ¦     +------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦             ¦76           ¦            ¦
    ¦   плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦   Дополнительные  ¦     ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦-------------¦             ¦-------------¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- >    +-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +  > ¦78           ¦             ¦80           ¦            ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+---+-+-+-+-+-+---+-----+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦57¦                                    ¦60         ¦61   ¦62     ¦63   ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+                                    ¦           ¦     ¦       ¦     +------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦             ¦76           ¦            ¦
    ¦   плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦   Дополнительные  ¦     ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦-------------¦             ¦-------------¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- >    +-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +  > ¦78           ¦             ¦80           ¦            ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+---+-+-+-+-+-+---+-----+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦58¦                                    ¦60         ¦61   ¦62     ¦63   ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+                                    ¦           ¦     ¦       ¦     +------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦             ¦76           ¦            ¦
    ¦   плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦   Дополнительные  ¦     ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦-------------¦             ¦-------------¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- >    +-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +  > ¦78           ¦             ¦80           ¦            ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+---+-+-+-+-+-+---+-----+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦59¦                                    ¦60         ¦61   ¦62     ¦63   ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+                                    ¦           ¦     ¦       ¦     +------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦             ¦76           ¦77          ¦
    ¦   плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+------------+
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+------------+
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦                   +-----+             +-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+------------+
    ¦   Дополнительные  ¦  ¦  ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- ¦    ¦-------------¦             ¦-------------¦------------¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                ¦  ¦  ¦=                      >    ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦                   +--+--+-----------------+--+--+---------------------- ¦    +-------------+             +-------------+------------+
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +  > ¦78           ¦             ¦80           ¦81          ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+------+-+-+-+-+-+---------+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦90 Курс пересчета                                                      ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +----------------------------------+------------------------------------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   дороги отправления             ¦дороги назначения                   ¦Всего ¦86           ¦87           ¦88           ¦89          ¦
    ¦                                  ¦                                    ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦                                  ¦                                    ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦                                  ¦                                    ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +----------------------------------+----+-------------------------------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦91 Отметки о расчетах платежей         ¦87 Всего взыскать с отправителя (прописью)                             Подпись               ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       +---------------------------------------------------------------------------------------------+
    ¦                                       ¦89 Всего взыскать с получателя (прописью)                              Подпись               ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       +---------------------------------------------------------------------------------------------+
    ¦                                       ¦92 Дополнительно взыскать с отправителя за                        ___________________________¦
    ¦                                       ¦                                                                  ___________________________¦
    ¦                                       ¦                                                                  ___________________________¦
    ¦                                       ¦                                                                  ___________________________¦
    ¦                                       ¦                                                                  ___________________________¦
    ¦                                       ¦                                                                  ___________________________¦
    +---------------------------------------+---------------------------------------------------------------------------------------------+
    +-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
    ¦                                                                                                                                     ¦
    +-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
    +-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
    ¦                                                                                                                             ¦
    +-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
    Дубликат накладной                                              +--+--+--+---+---+---+---+---+
    (для отправителя)                                               ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
    +----+------------------------------------+---------------------+         Отправка N         +--------------------------------+
    ¦ РЖД¦1 Отправитель, почтовый адрес       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   (контрольная этикетка)   ¦2 Договор N                     ¦
    ¦  3 ¦                                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦                            +--------------------------------+
    ¦    ¦                                                          +-----+----+----+----+---+---+                                ¦
    ¦    ¦                                                          ¦3 Станция отправления                                        ¦
    ¦    ¦                                                          ¦                                                             ¦
    ¦    ¦                                                          +-------------------------------------------------------------+
    ¦    +------------------------------------+---------------------+4 Особые заявления отправителя                               ¦
    ¦    ¦5 Получатель, почтовый адрес        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                                             ¦
    ¦    ¦                                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                                                             ¦
    ¦    ¦                                                          +-------------------------------------------------------------+
    ¦    ¦                                                          ¦26 Отметки таможни                                           ¦
    +----+----------------------------------------------------------+                                                             ¦
    ¦6 Отметки, не обязательные для железной дороги                 ¦                                                             ¦
    ¦                                                               +-------------------------------------------------------------+
    +---------------------------------------------------------------+27 Вагон/28 Подъемная сила (т)                               ¦
    ¦7 Пограничные станции перехода                                 ¦29 Оси/30 Масса тары                                         ¦
    ¦                                                               ¦31 Масса груза после перегрузки                              ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                                               ¦              27              ¦    28   ¦   29  ¦  30  ¦  31 ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                                               ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                                               ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    +-----------------------------------------------+---+-----------+------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦8 Дорога и станция назначения                  ¦   ¦           ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    ¦                                               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                               +-+-+-+-+-+-+-+-+                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                                               ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦      /                                                        ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    +-----+----------------+---------------+------------------------+----------------+------------++---------+----+--+------+-----+
    ¦СМГС ¦9 Знаки, марки и¦10 Род упаковки¦11 Наименование груза   ¦50 Прил. 2  +-+ ¦12 Число    ¦13 Масса (в кг)¦32 Масса (в кг)¦
    ¦- На-¦  номера        ¦               ¦                        ¦            ¦ ¦ ¦   мест     ¦   определена  ¦   определена  ¦
    ¦клад-¦                ¦               ¦                        ¦            +-+ ¦            ¦   отправителем¦   железной    ¦
    ¦ная  ¦                ¦               ¦                        ¦                ¦            ¦               ¦   дорогой     ¦
    ¦боль-¦                ¦               +---------------+        +----------------+            ¦               ¦               ¦
    ¦шой  ¦                ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                         ¦            ¦               ¦               ¦
    ¦ско- ¦                ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+                         ¦            ¦               ¦               ¦
    ¦рости¦                ¦               ¦                                         ¦            ¦               ¦               ¦
    +-----+----------------+---------------+----------+------------------------------+------------+----+----------+---------------+
    ¦14 Итого мест прописью                           ¦15 Итого масса прописью                         ¦16 Подпись отправителя    ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    +-------------------------------------------------+------------------------------------------------+--------------------------+
    ¦17 Обменные поддоны .................            ¦Контейнер/Перевозочные средства                                            ¦
    ¦                                        +-+-+-+-++---------------------------------------------+-----------------------------+
    ¦                       +-------+        +-+-+-+-+¦18 Вид                                       ¦19 Владелец и N              ¦
    ¦   Количество .......  +-++-++-+ .....  +++++++++¦   Категория                                 ¦                             ¦
    ¦                       +-++-++-+         +-+ +-+ ¦                                             ¦                             ¦
    +---------------------------------------------+---+-----------------------------------+---------+--------------+--------------+
    ¦20 Отправителем приняты платежи за следующие ¦21 Род отправки                        ¦22 Погружено            ¦33            ¦
    ¦   транзитные дороги                         +--------------+----------+-------------+------------+-----------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦повагонная <*>¦мелкая <*>¦контейнерная ¦отправителем¦железной   +--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦              ¦          ¦<*>          ¦<*>         ¦дорогой    ¦34            ¦
    ¦                                             ¦              ¦          ¦             ¦            ¦<*>        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                         +---+---+---+---+---+--------------+----------+-------------+------------+-----------+--+--+--+--+--+
    ¦                         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦<*> Ненужное зачеркнуть                                         ¦35            ¦
    +-------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----------------------------------------------------------------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦23 Документы, приложенные отправителем       ¦24 Объявленная ценность груза              в                    +--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦   _____________________________________                        ¦36            ¦
    ¦                                             ¦   _____________________________________                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦   _____________________________________                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             +----------------------------------------------------------------+--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦45 Пломбы                                                       ¦37            ¦
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦Количество¦Знаки                                                +--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦38            ¦
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦          ¦                                                     +--+--+--+--+--+
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+39            ¦
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦40            ¦
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    +------------------------------+--------------+----------+----+-----------------------+------------------------+--+--+--+--+--+
    ¦46 Календарный штемпель       ¦47 Календарный штемпель       ¦48 Способ определения  ¦49 Штемпель станции     ¦41            ¦
    ¦   станции отправления        ¦   станции назначения         ¦   массы               ¦   взвешивания, подпись ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        +--+--+--+--+--+
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦42            ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        +--+--+--+--+--+
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦43            ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        +--+--+--+--+--+
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦44            ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    +------------------------------+------------------------------+-----------------------+------------------------+--+--+--+--+--+
    +-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
    ¦                                                                                                                             ¦
    +-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
    +-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
    ¦                                                                                                                                     ¦
    +-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
    +-----------------------------+---+---+-+-----------+-----+-------+------------+---------------------------+--------------------------+
    ¦53 Сообщение                 ¦   ¦   ¦ ¦60         ¦61   ¦62     ¦63          ¦68 Расчеты с отправителем  ¦69 Расчеты с получателем  ¦
    ¦                             ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦N позиции  ¦Класс¦Ставка ¦Расчетная   +-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦                             +-+-+-+-+-+           ¦     ¦       ¦масса (кг)  ¦70 Сумма в   ¦71 Сумма в   ¦72 Сумма в   ¦73 Сумма в  ¦
    ¦                                       ¦           ¦     ¦       ¦            ¦   .......   ¦   .......   ¦   .......   ¦   .......  ¦
    +--+------------------------------------+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦54¦Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦75           ¦76           ¦            ¦
    +--+плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+-------------+-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+-------------+-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦                   +-----+             +-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+-------------+-------------+            ¦
    ¦   Дополнительные  ¦  ¦  ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- ¦    ¦-------------¦-------------¦-------------¦            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                ¦  ¦  ¦=                      >    ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦                   +--+--+-----------------+--+--+---------------------- ¦    +-------------+-------------+-------------+            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +  > ¦78           ¦79           ¦80           ¦            ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+---+-+-+-+-+-+---+-----+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦55¦                                    ¦60         ¦61   ¦62     ¦63   ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+                                    ¦           ¦     ¦       ¦     +------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦             ¦76           ¦            ¦
    ¦   плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦   Дополнительные  ¦     ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦-------------¦             ¦-------------¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- >    +-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +  > ¦78           ¦             ¦80           ¦            ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+---+-+-+-+-+-+---+-----+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦56¦                                    ¦60         ¦61   ¦62     ¦63   ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+                                    ¦           ¦     ¦       ¦     +------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦             ¦76           ¦            ¦
    ¦   плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦   Дополнительные  ¦     ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦-------------¦             ¦-------------¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- >    +-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +  > ¦78           ¦             ¦80           ¦            ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+---+-+-+-+-+-+---+-----+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦57¦                                    ¦60         ¦61   ¦62     ¦63   ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+                                    ¦           ¦     ¦       ¦     +------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦             ¦76           ¦            ¦
    ¦   плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦   Дополнительные  ¦     ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦-------------¦             ¦-------------¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- >    +-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +  > ¦78           ¦             ¦80           ¦            ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+---+-+-+-+-+-+---+-----+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦58¦                                    ¦60         ¦61   ¦62     ¦63   ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+                                    ¦           ¦     ¦       ¦     +------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦             ¦76           ¦            ¦
    ¦   плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦   Дополнительные  ¦     ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦-------------¦             ¦-------------¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- >    +-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +  > ¦78           ¦             ¦80           ¦            ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+---+-+-+-+-+-+---+-----+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦59¦                                    ¦60         ¦61   ¦62     ¦63   ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+                                    ¦           ¦     ¦       ¦     +------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦             ¦76           ¦77          ¦
    ¦   плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+------------+
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+------------+
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦                   +-----+             +-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+------------+
    ¦   Дополнительные  ¦  ¦  ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- ¦    ¦-------------¦             ¦-------------¦------------¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                ¦  ¦  ¦=                      >    ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦                   +--+--+-----------------+--+--+---------------------- ¦    +-------------+             +-------------+------------+
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +  > ¦78           ¦             ¦80           ¦81          ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+------+-+-+-+-+-+---------+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦90 Курс пересчета                                                      ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +----------------------------------+------------------------------------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   дороги отправления             ¦дороги назначения                   ¦Всего ¦86           ¦87           ¦88           ¦89          ¦
    ¦                                  ¦                                    ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦                                  ¦                                    ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦                                  ¦                                    ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +----------------------------------+----+-------------------------------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦91 Отметки о расчетах платежей         ¦87 Всего взыскать с отправителя (прописью)                             Подпись               ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       +---------------------------------------------------------------------------------------------+
    ¦                                       ¦89 Всего взыскать с получателя (прописью)                              Подпись               ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       +---------------------------------------------------------------------------------------------+
    ¦                                       ¦92 Дополнительно взыскать с отправителя за                        ___________________________¦
    ¦                                       ¦                                                                  ___________________________¦
    ¦                                       ¦                                                                  ___________________________¦
    ¦                                       ¦                                                                  ___________________________¦
    ¦                                       ¦                                                                  ___________________________¦
    ¦                                       ¦                                                                  ___________________________¦
    +---------------------------------------+---------------------------------------------------------------------------------------------+
    +-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
    ¦                                                                                                                                     ¦
    +-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
    +-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
    ¦                                                                                                                             ¦
    +-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
    Лист выдачи груза                                               +--+--+--+---+---+---+---+---+
    (для дороги назначения)                                         ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
    +----+------------------------------------+---------------------+         Отправка N         +--------------------------------+
    ¦ РЖД¦1 Отправитель, почтовый адрес       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   (контрольная этикетка)   ¦2 Договор N                     ¦
    ¦  4 ¦                                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦                            +--------------------------------+
    ¦    ¦                                                          +-----+----+----+----+---+---+                                ¦
    ¦    ¦                                                          ¦3 Станция отправления                                        ¦
    ¦    ¦                                                          ¦                                                             ¦
    ¦    ¦                                                          +-------------------------------------------------------------+
    ¦    +------------------------------------+---------------------+4 Особые заявления отправителя                               ¦
    ¦    ¦5 Получатель, почтовый адрес        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                                             ¦
    ¦    ¦                                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                                                             ¦
    ¦    ¦                                                          +-------------------------------------------------------------+
    ¦    ¦                                                          ¦26 Отметки таможни                                           ¦
    +----+----------------------------------------------------------+                                                             ¦
    ¦6 Отметки, не обязательные для железной дороги                 ¦                                                             ¦
    ¦                                                               +-------------------------------------------------------------+
    +---------------------------------------------------------------+27 Вагон/28 Подъемная сила (т)                               ¦
    ¦7 Пограничные станции перехода                                 ¦29 Оси/30 Масса тары                                         ¦
    ¦                                                               ¦31 Масса груза после перегрузки                              ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                                               ¦              27              ¦    28   ¦   29  ¦  30  ¦  31 ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                                               ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                                               ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    +-----------------------------------------------+---+-----------+------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦8 Дорога и станция назначения                  ¦   ¦           ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    ¦                                               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                               +-+-+-+-+-+-+-+-+                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                                               ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦      /                                                        ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    +-----+----------------+---------------+------------------------+----------------+------------++---------+----+--+------+-----+
    ¦СМГС ¦9 Знаки, марки и¦10 Род упаковки¦11 Наименование груза   ¦50 Прил. 2  +-+ ¦12 Число    ¦13 Масса (в кг)¦32 Масса (в кг)¦
    ¦- На-¦  номера        ¦               ¦                        ¦            ¦ ¦ ¦   мест     ¦   определена  ¦   определена  ¦
    ¦клад-¦                ¦               ¦                        ¦            +-+ ¦            ¦   отправителем¦   железной    ¦
    ¦ная  ¦                ¦               ¦                        ¦                ¦            ¦               ¦   дорогой     ¦
    ¦боль-¦                ¦               +---------------+        +----------------+            ¦               ¦               ¦
    ¦шой  ¦                ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                         ¦            ¦               ¦               ¦
    ¦ско- ¦                ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+                         ¦            ¦               ¦               ¦
    ¦рости¦                ¦               ¦                                         ¦            ¦               ¦               ¦
    +-----+----------------+---------------+----------+------------------------------+------------+----+----------+---------------+
    ¦14 Итого мест прописью                           ¦15 Итого масса прописью                         ¦16 Подпись отправителя    ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    +-------------------------------------------------+------------------------------------------------+--------------------------+
    ¦17 Обменные поддоны .................            ¦Контейнер/Перевозочные средства                                            ¦
    ¦                                        +-+-+-+-++---------------------------------------------+-----------------------------+
    ¦                       +-------+        +-+-+-+-+¦18 Вид                                       ¦19 Владелец и N              ¦
    ¦   Количество .......  +-++-++-+ .....  +++++++++¦   Категория                                 ¦                             ¦
    ¦                       +-++-++-+         +-+ +-+ ¦                                             ¦                             ¦
    +---------------------------------------------+---+-----------------------------------+---------+--------------+--------------+
    ¦20 Отправителем приняты платежи за следующие ¦21 Род отправки                        ¦22 Погружено            ¦33            ¦
    ¦   транзитные дороги                         +--------------+----------+-------------+------------+-----------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦повагонная <*>¦мелкая <*>¦контейнерная ¦отправителем¦железной   +--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦              ¦          ¦<*>          ¦<*>         ¦дорогой    ¦34            ¦
    ¦                                             ¦              ¦          ¦             ¦            ¦<*>        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                         +---+---+---+---+---+--------------+----------+-------------+------------+-----------+--+--+--+--+--+
    ¦                         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦<*> Ненужное зачеркнуть                                         ¦35            ¦
    +-------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----------------------------------------------------------------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦23 Документы, приложенные отправителем       ¦24 Объявленная ценность груза              в                    +--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦   _____________________________________                        ¦36            ¦
    ¦                                             ¦   _____________________________________                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦   _____________________________________                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             +----------------------------------------------------------------+--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦45 Пломбы                                                       ¦37            ¦
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦Количество¦Знаки                                                +--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦38            ¦
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦          ¦                                                     +--+--+--+--+--+
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+39            ¦
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦40            ¦
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    +------------------------------+--------------+----------+----+-----------------------+------------------------+--+--+--+--+--+
    ¦46 Календарный штемпель       ¦47 Календарный штемпель       ¦48 Способ определения  ¦49 Штемпель станции     ¦41            ¦
    ¦   станции отправления        ¦   станции назначения         ¦   массы               ¦   взвешивания, подпись ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        +--+--+--+--+--+
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦42            ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        +--+--+--+--+--+
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦43            ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        +--+--+--+--+--+
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦44            ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    +------------------------------+------------------------------+-----------------------+------------------------+--+--+--+--+--+
    +-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
    ¦                                                                                                                             ¦
    +-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
    +----------------------------------------------------------------------------------+
    ¦                                                                                  ¦
    +----------------------------------------------------------------------------------+
    +----------------------------------------------------------------------------------+
    ¦93 Отметки железной дороги                                                        ¦
    ¦                                                                                  ¦
    ¦                                                                                  ¦
    ¦                                                                                  ¦
    +------------------------------------------+------------------------+--------------+
    ¦94 Коммерческий акт                       ¦  Календарный штемпель  ¦97 Уведомление¦
    +------------------------------------------+                        ¦   получателя ¦
    ¦   Коммерческий акт N .........             дата .........         ¦   о прибытии ¦
    ¦                                                                   ¦   груза      ¦
    ¦   Составлен станцией ................                             ¦              ¦
    ¦                                                                   ¦              ¦
    ¦   Составлен по причине ................                           ¦              ¦
    ¦                                                                   +--------------+
    ¦   Подпись ...........................                             ¦98 Выдача     ¦
    +-------------------------------------------------------------------+   груза      ¦
    ¦95 Удлинение срока доставки                                        ¦   получателю ¦
    +----------------------------------+--------------------------------+              ¦
    ¦   Станция .......................¦  Станция ......................¦              ¦
    ¦   Задержка из-за                 ¦  Задержка из-за                ¦              ¦
    ¦                                  ¦                                +--------------+
    ¦__________________________________¦________________________________¦Груз получил  ¦
    ¦__________________________________¦________________________________¦(подпись,     ¦
    ¦__________________________________¦________________________________¦дата)         ¦
    ¦                                  ¦                                ¦              ¦
    ¦   от ........... час ............¦  от ........... час ...........¦              ¦
    ¦                                  ¦                                ¦              ¦
    ¦   до ........... час ............¦  до ........... час ...........¦              ¦
    +----------------------------------+--------------------------------+--------------+
    ¦96 Штемпель пограничных станций перехода                                          ¦
    +-------------------------------+----------------------------+---------------------+
    ¦                               ¦                            ¦                     ¦
    ¦                               ¦                            ¦                     ¦
    ¦                               ¦                            ¦                     ¦
    +-------------------------------+----------------------------+---------------------+
    ¦                               ¦                            ¦                     ¦
    ¦                               ¦                            ¦                     ¦
    ¦                               ¦                            ¦                     ¦
    +-------------------------------+----------------------------+---------------------+
    ¦                               ¦                            ¦                     ¦
    ¦                               ¦                            ¦                     ¦
    ¦                               ¦                            ¦                     ¦
    +-------------------------------+----------------------------+---------------------+
    +----------------------------------------------------------------------------------+
    ¦                                                                                  ¦
    +----------------------------------------------------------------------------------+
    +-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
    ¦                                                                                                                             ¦
    +-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
    Лист уведомления о прибытии груза                               +--+--+--+---+---+---+---+---+
    (для получателя)                                                ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
    +----+------------------------------------+---------------------+         Отправка N         +--------------------------------+
    ¦ РЖД¦1 Отправитель, почтовый адрес       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   (контрольная этикетка)   ¦2 Договор N                     ¦
    ¦  5 ¦                                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦                            +--------------------------------+
    ¦    ¦                                                          +-----+----+----+----+---+---+                                ¦
    ¦    ¦                                                          ¦3 Станция отправления                                        ¦
    ¦    ¦                                                          ¦                                                             ¦
    ¦    ¦                                                          +-------------------------------------------------------------+
    ¦    +------------------------------------+---------------------+4 Особые заявления отправителя                               ¦
    ¦    ¦5 Получатель, почтовый адрес        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                                             ¦
    ¦    ¦                                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                                                             ¦
    ¦    ¦                                                          +-------------------------------------------------------------+
    ¦    ¦                                                          ¦26 Отметки таможни                                           ¦
    +----+----------------------------------------------------------+                                                             ¦
    ¦6 Отметки, не обязательные для железной дороги                 ¦                                                             ¦
    ¦                                                               +-------------------------------------------------------------+
    +---------------------------------------------------------------+27 Вагон/28 Подъемная сила (т)                               ¦
    ¦7 Пограничные станции перехода                                 ¦29 Оси/30 Масса тары                                         ¦
    ¦                                                               ¦31 Масса груза после перегрузки                              ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                                               ¦              27              ¦    28   ¦   29  ¦  30  ¦  31 ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                                               ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                                               ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    +-----------------------------------------------+---+-----------+------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦8 Дорога и станция назначения                  ¦   ¦           ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    ¦                                               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                               +-+-+-+-+-+-+-+-+                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                                               ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦      /                                                        ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    +-----+----------------+---------------+------------------------+----------------+------------++---------+----+--+------+-----+
    ¦СМГС ¦9 Знаки, марки и¦10 Род упаковки¦11 Наименование груза   ¦50 Прил. 2  +-+ ¦12 Число    ¦13 Масса (в кг)¦32 Масса (в кг)¦
    ¦- На-¦  номера        ¦               ¦                        ¦            ¦ ¦ ¦   мест     ¦   определена  ¦   определена  ¦
    ¦клад-¦                ¦               ¦                        ¦            +-+ ¦            ¦   отправителем¦   железной    ¦
    ¦ная  ¦                ¦               ¦                        ¦                ¦            ¦               ¦   дорогой     ¦
    ¦боль-¦                ¦               +---------------+        +----------------+            ¦               ¦               ¦
    ¦шой  ¦                ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                         ¦            ¦               ¦               ¦
    ¦ско- ¦                ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+                         ¦            ¦               ¦               ¦
    ¦рости¦                ¦               ¦                                         ¦            ¦               ¦               ¦
    +-----+----------------+---------------+----------+------------------------------+------------+----+----------+---------------+
    ¦14 Итого мест прописью                           ¦15 Итого масса прописью                         ¦16 Подпись отправителя    ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    +-------------------------------------------------+------------------------------------------------+--------------------------+
    ¦17 Обменные поддоны .................            ¦Контейнер/Перевозочные средства                                            ¦
    ¦                                        +-+-+-+-++---------------------------------------------+-----------------------------+
    ¦                       +-------+        +-+-+-+-+¦18 Вид                                       ¦19 Владелец и N              ¦
    ¦   Количество .......  +-++-++-+ .....  +++++++++¦   Категория                                 ¦                             ¦
    ¦                       +-++-++-+         +-+ +-+ ¦                                             ¦                             ¦
    +---------------------------------------------+---+-----------------------------------+---------+--------------+--------------+
    ¦20 Отправителем приняты платежи за следующие ¦21 Род отправки                        ¦22 Погружено            ¦33            ¦
    ¦   транзитные дороги                         +--------------+----------+-------------+------------+-----------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦повагонная <*>¦мелкая <*>¦контейнерная ¦отправителем¦железной   +--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦              ¦          ¦<*>          ¦<*>         ¦дорогой    ¦34            ¦
    ¦                                             ¦              ¦          ¦             ¦            ¦<*>        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                         +---+---+---+---+---+--------------+----------+-------------+------------+-----------+--+--+--+--+--+
    ¦                         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦<*> Ненужное зачеркнуть                                         ¦35            ¦
    +-------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----------------------------------------------------------------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦23 Документы, приложенные отправителем       ¦24 Объявленная ценность груза              в                    +--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦   _____________________________________                        ¦36            ¦
    ¦                                             ¦   _____________________________________                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦   _____________________________________                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             +----------------------------------------------------------------+--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦45 Пломбы                                                       ¦37            ¦
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦Количество¦Знаки                                                +--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦38            ¦
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦          ¦                                                     +--+--+--+--+--+
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+39            ¦
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦40            ¦
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    +------------------------------+--------------+----------+----+-----------------------+------------------------+--+--+--+--+--+
    ¦46 Календарный штемпель       ¦47 Календарный штемпель       ¦48 Способ определения  ¦49 Штемпель станции     ¦41            ¦
    ¦   станции отправления        ¦   станции назначения         ¦   массы               ¦   взвешивания, подпись ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        +--+--+--+--+--+
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦42            ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        +--+--+--+--+--+
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦43            ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        +--+--+--+--+--+
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦44            ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    +------------------------------+------------------------------+-----------------------+------------------------+--+--+--+--+--+
    +-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
    ¦                                                                                                                             ¦
    +-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
    +----------------------------------------------------------------------------------+
    ¦                                                                                  ¦
    +----------------------------------------------------------------------------------+
    +----------------------------------------------------------------------------------+
    ¦93 Отметки железной дороги                                                        ¦
    ¦                                                                                  ¦
    ¦                                                                                  ¦
    ¦                                                                                  ¦
    +------------------------------------------+------------------------+--------------+
    ¦94 Коммерческий акт                       ¦  Календарный штемпель  ¦              ¦
    +------------------------------------------+                        ¦              ¦
    ¦   Коммерческий акт N ......... дата .........                     ¦              ¦
    ¦                                                                   ¦              ¦
    ¦   Составлен станцией ................                             ¦              ¦
    ¦                                                                   ¦              ¦
    ¦   Составлен по причине ................                           ¦              ¦
    ¦                                                                   ¦              ¦
    ¦   Подпись ...........................                             ¦              ¦
    +-------------------------------------------------------------------+              ¦
    ¦95 Удлинение срока доставки                                        ¦              ¦
    +----------------------------------+--------------------------------+              ¦
    ¦   Станция .......................¦  Станция ......................¦              ¦
    ¦   Задержка из-за                 ¦  Задержка из-за                ¦              ¦
    ¦                                  ¦                                ¦              ¦
    ¦__________________________________¦________________________________¦              ¦
    ¦__________________________________¦________________________________¦              ¦
    ¦__________________________________¦________________________________¦              ¦
    ¦                                  ¦                                ¦              ¦
    ¦   от ........... час ............¦  от ........... час ...........¦              ¦
    ¦                                  ¦                                ¦              ¦
    ¦   до ........... час ............¦  до ........... час ...........¦              ¦
    +----------------------------------+--------------------------------+--------------+
    ¦96 Штемпель пограничных станций перехода                                          ¦
    +-------------------------------+----------------------------+---------------------+
    ¦                               ¦                            ¦                     ¦
    ¦                               ¦                            ¦                     ¦
    ¦                               ¦                            ¦                     ¦
    +-------------------------------+----------------------------+---------------------+
    ¦                               ¦                            ¦                     ¦
    ¦                               ¦                            ¦                     ¦
    ¦                               ¦                            ¦                     ¦
    +-------------------------------+----------------------------+---------------------+
    ¦                               ¦                            ¦                     ¦
    ¦                               ¦                            ¦                     ¦
    ¦                               ¦                            ¦                     ¦
    +-------------------------------+----------------------------+---------------------+
    +----------------------------------------------------------------------------------+
    ¦                                                                                  ¦
    +----------------------------------------------------------------------------------+
Приложение
к Письму от 24 мая 2010 года № ОБ-16/5460
Приложения 12.3 и 12.4 (к § 1 статьи 7)
  1. ОБРАЗЦЫ
    ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ЭКЗЕМПЛЯРОВ ДОРОЖНЫХ ВЕДОМОСТЕЙ <*>
    --------------------------------
    <*> При тиражировании настоящих бланков графа 50 об опасных грузах может иметь рамку и слова "Прил. 2" красного или черного цвета.
    - для перевозки малой скоростью (12.3)
    - для перевозки большой скоростью (12.4)
    Дорожная ведомость                                              +--+--+--+---+---+---+---+---+
    (дополнительный экземпляр)                                      ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
    +----+------------------------------------+---------------------+         Отправка N         +--------------------------------+
    ¦ РЖД¦1 Отправитель, почтовый адрес       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   (контрольная этикетка)   ¦2 Договор N                     ¦
    ¦    ¦                                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦                            +--------------------------------+
    ¦    ¦                                                          +-----+----+----+----+---+---+                                ¦
    ¦    ¦                                                          ¦3 Станция отправления                                        ¦
    ¦    ¦                                                          ¦                                                             ¦
    ¦    ¦                                                          +-------------------------------------------------------------+
    ¦    +------------------------------------+---------------------+4 Особые заявления отправителя                               ¦
    ¦    ¦5 Получатель, почтовый адрес        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                                             ¦
    ¦    ¦                                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                                                             ¦
    ¦    ¦                                                          +-------------------------------------------------------------+
    ¦    ¦                                                          ¦26 Отметки таможни                                           ¦
    +----+----------------------------------------------------------+                                                             ¦
    ¦6 Отметки, не обязательные для железной дороги                 ¦                                                             ¦
    ¦                                                               +-------------------------------------------------------------+
    +---------------------------------------------------------------+27 Вагон/28 Подъемная сила (т)                               ¦
    ¦7 Пограничные станции перехода                                 ¦29 Оси/30 Масса тары                                         ¦
    ¦                                                               ¦31 Масса груза после перегрузки                              ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                                               ¦              27              ¦    28   ¦   29  ¦  30  ¦  31 ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                                               ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                                               ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    +-----------------------------------------------+---+-----------+------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦8 Дорога и станция назначения                  ¦   ¦           ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    ¦                                               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                               +-+-+-+-+-+-+-+-+                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                                               ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦      /                                                        ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    +-----+----------------+---------------+------------------------+----------------+------------++---------+----+--+------+-----+
    ¦СМГС ¦9 Знаки, марки и¦10 Род упаковки¦11 Наименование груза   ¦50 Прил. 2  +-+ ¦12 Число    ¦13 Масса (в кг)¦32 Масса (в кг)¦
    ¦- На-¦  номера        ¦               ¦                        ¦            ¦ ¦ ¦   мест     ¦   определена  ¦   определена  ¦
    ¦клад-¦                ¦               ¦                        ¦            +-+ ¦            ¦   отправителем¦   железной    ¦
    ¦ная  ¦                ¦               ¦                        ¦                ¦            ¦               ¦   дорогой     ¦
    ¦малой¦                ¦               +---------------+        +----------------+            ¦               ¦               ¦
    ¦ско- ¦                ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                         ¦            ¦               ¦               ¦
    ¦рости¦                ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+                         ¦            ¦               ¦               ¦
    ¦     ¦                ¦               ¦                                         ¦            ¦               ¦               ¦
    +-----+----------------+---------------+----------+------------------------------+------------+----+----------+---------------+
    ¦14 Итого мест прописью                           ¦15 Итого масса прописью                         ¦16 Подпись отправителя    ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    +-------------------------------------------------+------------------------------------------------+--------------------------+
    ¦17 Обменные поддоны .................            ¦Контейнер/Перевозочные средства                                            ¦
    ¦                                        +-+-+-+-++---------------------------------------------+-----------------------------+
    ¦                       +-------+        +-+-+-+-+¦18 Вид                                       ¦19 Владелец и N              ¦
    ¦   Количество .......  +-++-++-+ .....  +++++++++¦   Категория                                 ¦                             ¦
    ¦                       +-++-++-+         +-+ +-+ ¦                                             ¦                             ¦
    +---------------------------------------------+---+-----------------------------------+---------+--------------+--------------+
    ¦20 Отправителем приняты платежи за следующие ¦21 Род отправки                        ¦22 Погружено            ¦33            ¦
    ¦   транзитные дороги                         +--------------+----------+-------------+------------+-----------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦повагонная <*>¦мелкая <*>¦контейнерная ¦отправителем¦железной   +--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦              ¦          ¦<*>          ¦<*>         ¦дорогой    ¦34            ¦
    ¦                                             ¦              ¦          ¦             ¦            ¦<*>        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                         +---+---+---+---+---+--------------+----------+-------------+------------+-----------+--+--+--+--+--+
    ¦                         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦<*> Ненужное зачеркнуть                                         ¦35            ¦
    +-------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----------------------------------------------------------------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦23 Документы, приложенные отправителем       ¦24 Объявленная ценность груза              в                    +--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦   _____________________________________                        ¦36            ¦
    ¦                                             ¦   _____________________________________                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦   _____________________________________                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             +----------------------------------------------------------------+--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦45 Пломбы                                                       ¦37            ¦
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦Количество¦Знаки                                                +--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦38            ¦
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦          ¦                                                     +--+--+--+--+--+
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+39            ¦
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦40            ¦
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    +------------------------------+--------------+----------+----+-----------------------+------------------------+--+--+--+--+--+
    ¦46 Календарный штемпель       ¦47 Календарный штемпель       ¦48 Способ определения  ¦49 Штемпель станции     ¦41            ¦
    ¦   станции отправления        ¦   станции назначения         ¦   массы               ¦   взвешивания, подпись ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        +--+--+--+--+--+
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦42            ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        +--+--+--+--+--+
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦43            ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        +--+--+--+--+--+
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦44            ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    +------------------------------+------------------------------+-----------------------+------------------------+--+--+--+--+--+
    +-----------------------------+---+---+-+-----------+-----+-------+------------+---------------------------+--------------------------+
    ¦53 Сообщение                 ¦   ¦   ¦ ¦60         ¦61   ¦62     ¦63          ¦68 Расчеты с отправителем  ¦69 Расчеты с получателем  ¦
    ¦                             ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦N позиции  ¦Класс¦Ставка ¦Расчетная   +-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦                             +-+-+-+-+-+           ¦     ¦       ¦масса (кг)  ¦70 Сумма в   ¦71 Сумма в   ¦72 Сумма в   ¦73 Сумма в  ¦
    ¦                                       ¦           ¦     ¦       ¦            ¦   .......   ¦   .......   ¦   .......   ¦   .......  ¦
    +--+------------------------------------+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦54¦Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦75           ¦76           ¦            ¦
    +--+плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+-------------+-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+-------------+-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦                   +-----+             +-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+-------------+-------------+            ¦
    ¦   Дополнительные  ¦  ¦  ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- ¦    ¦-------------¦-------------¦-------------¦            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                ¦  ¦  ¦=                      >    ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦                   +--+--+-----------------+--+--+---------------------- ¦    +-------------+-------------+-------------+            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +  > ¦78           ¦79           ¦80           ¦            ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+---+-+-+-+-+-+---+-----+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦55¦                                    ¦60         ¦61   ¦62     ¦63   ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+                                    ¦           ¦     ¦       ¦     +------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦             ¦76           ¦            ¦
    ¦   плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦   Дополнительные  ¦     ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦-------------¦             ¦-------------¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- >    +-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +  > ¦78           ¦             ¦80           ¦            ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+---+-+-+-+-+-+---+-----+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦56¦                                    ¦60         ¦61   ¦62     ¦63   ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+                                    ¦           ¦     ¦       ¦     +------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦             ¦76           ¦            ¦
    ¦   плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦   Дополнительные  ¦     ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦-------------¦             ¦-------------¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- >    +-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +  > ¦78           ¦             ¦80           ¦            ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+---+-+-+-+-+-+---+-----+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦57¦                                    ¦60         ¦61   ¦62     ¦63   ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+                                    ¦           ¦     ¦       ¦     +------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦             ¦76           ¦            ¦
    ¦   плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦   Дополнительные  ¦     ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦-------------¦             ¦-------------¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- >    +-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +  > ¦78           ¦             ¦80           ¦            ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+---+-+-+-+-+-+---+-----+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦58¦                                    ¦60         ¦61   ¦62     ¦63   ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+                                    ¦           ¦     ¦       ¦     +------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦             ¦76           ¦            ¦
    ¦   плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦   Дополнительные  ¦     ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦-------------¦             ¦-------------¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- >    +-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +  > ¦78           ¦             ¦80           ¦            ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+---+-+-+-+-+-+---+-----+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦59¦                                    ¦60         ¦61   ¦62     ¦63   ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+                                    ¦           ¦     ¦       ¦     +------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦             ¦76           ¦77          ¦
    ¦   плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+------------+
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+------------+
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦                   +-----+             +-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+------------+
    ¦   Дополнительные  ¦  ¦  ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- ¦    ¦-------------¦             ¦-------------¦------------¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                ¦  ¦  ¦=                      >    ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦                   +--+--+-----------------+--+--+---------------------- ¦    +-------------+             +-------------+------------+
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +  > ¦78           ¦             ¦80           ¦81          ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+------+-+-+-+-+-+---------+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦90 Курс пересчета                                                      ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +----------------------------------+------------------------------------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   дороги отправления             ¦дороги назначения                   ¦Всего ¦86           ¦87           ¦88           ¦89          ¦
    ¦                                  ¦                                    ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦                                  ¦                                    ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦                                  ¦                                    ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +----------------------------------+----+-------------------------------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦91 Отметки о расчетах платежей         ¦87 Всего взыскать с отправителя (прописью)                             Подпись               ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       +---------------------------------------------------------------------------------------------+
    ¦                                       ¦89 Всего взыскать с получателя (прописью)                              Подпись               ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       +---------------------------------------------------------------------------------------------+
    ¦                                       ¦92 Дополнительно взыскать с отправителя за                        ___________________________¦
    ¦                                       ¦                                                                  ___________________________¦
    ¦                                       ¦                                                                  ___________________________¦
    ¦                                       ¦                                                                  ___________________________¦
    ¦                                       ¦                                                                  ___________________________¦
    ¦                                       ¦                                                                  ___________________________¦
    +---------------------------------------+---------------------------------------------------------------------------------------------+
    +-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
    ¦                                                                                                                             ¦
    +-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
    Дорожная ведомость                                              +--+--+--+---+---+---+---+---+
    (дополнительный экземпляр)                                      ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
    +----+------------------------------------+---------------------+         Отправка N         +--------------------------------+
    ¦ РЖД¦1 Отправитель, почтовый адрес       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   (контрольная этикетка)   ¦2 Договор N                     ¦
    ¦    ¦                                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                            +--------------------------------+
    ¦    ¦                                                          +-----+----+----+----+---+---+                                ¦
    ¦    ¦                                                          ¦3 Станция отправления                                        ¦
    ¦    ¦                                                          ¦                                                             ¦
    ¦    ¦                                                          +-------------------------------------------------------------+
    ¦    +------------------------------------+---------------------+4 Особые заявления отправителя                               ¦
    ¦    ¦5 Получатель, почтовый адрес        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                                             ¦
    ¦    ¦                                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                                                             ¦
    ¦    ¦                                                          +-------------------------------------------------------------+
    ¦    ¦                                                          ¦26 Отметки таможни                                           ¦
    +----+----------------------------------------------------------+                                                             ¦
    ¦6 Отметки, не обязательные для железной дороги                 ¦                                                             ¦
    ¦                                                               +-------------------------------------------------------------+
    +---------------------------------------------------------------+27 Вагон/28 Подъемная сила (т)                               ¦
    ¦7 Пограничные станции перехода                                 ¦29 Оси/30 Масса тары                                         ¦
    ¦                                                               ¦31 Масса груза после перегрузки                              ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                                               ¦              27              ¦    28   ¦   29  ¦  30  ¦  31 ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                                               ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                                               ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    +-----------------------------------------------+---+-----------+------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦8 Дорога и станция назначения                  ¦   ¦           ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    ¦                                               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦                                               +-+-+-+-+-+-+-+-+                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    ¦                                                               +------------------------------+---------+-------+------+-----+
    ¦      /                                                        ¦                              ¦         ¦       ¦      ¦     ¦
    +-----+----------------+---------------+------------------------+----------------+------------++---------+----+--+------+-----+
    ¦СМГС ¦9 Знаки, марки и¦10 Род упаковки¦11 Наименование груза   ¦50 Прил. 2  +-+ ¦12 Число    ¦13 Масса (в кг)¦32 Масса (в кг)¦
    ¦- На-¦  номера        ¦               ¦                        ¦            ¦ ¦ ¦   мест     ¦   определена  ¦   определена  ¦
    ¦клад-¦                ¦               ¦                        ¦            +-+ ¦            ¦   отправителем¦   железной    ¦
    ¦ная  ¦                ¦               ¦                        ¦                ¦            ¦               ¦   дорогой     ¦
    ¦боль-¦                ¦               +---------------+        +----------------+            ¦               ¦               ¦
    ¦шой  ¦                ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                         ¦            ¦               ¦               ¦
    ¦ско- ¦                ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+                         ¦            ¦               ¦               ¦
    ¦рости¦                ¦               ¦                                         ¦            ¦               ¦               ¦
    +-----+----------------+---------------+----------+------------------------------+------------+----+----------+---------------+
    ¦14 Итого мест прописью                           ¦15 Итого масса прописью                         ¦16 Подпись отправителя    ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    ¦   ___________________________________________   ¦   __________________________________________   ¦                          ¦
    +-------------------------------------------------+------------------------------------------------+--------------------------+
    ¦17 Обменные поддоны .................            ¦Контейнер/Перевозочные средства                                            ¦
    ¦                                        +-+-+-+-++---------------------------------------------+-----------------------------+
    ¦                       +-------+        +-+-+-+-+¦18 Вид                                       ¦19 Владелец и N              ¦
    ¦   Количество .......  +-++-++-+ .....  +++++++++¦   Категория                                 ¦                             ¦
    ¦                       +-++-++-+         +-+ +-+ ¦                                             ¦                             ¦
    +---------------------------------------------+---+-----------------------------------+---------+--------------+--------------+
    ¦20 Отправителем приняты платежи за следующие ¦21 Род отправки                        ¦22 Погружено            ¦33            ¦
    ¦   транзитные дороги                         +--------------+----------+-------------+------------+-----------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦повагонная <*>¦мелкая <*>¦контейнерная ¦отправителем¦железной   +--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦              ¦          ¦<*>          ¦<*>         ¦дорогой    ¦34            ¦
    ¦                                             ¦              ¦          ¦             ¦            ¦<*>        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                         +---+---+---+---+---+--------------+----------+-------------+------------+-----------+--+--+--+--+--+
    ¦                         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦<*> Ненужное зачеркнуть                                         ¦35            ¦
    +-------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----------------------------------------------------------------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦23 Документы, приложенные отправителем       ¦24 Объявленная ценность груза              в                    +--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦   _____________________________________                        ¦36            ¦
    ¦                                             ¦   _____________________________________                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦   _____________________________________                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             +----------------------------------------------------------------+--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦45 Пломбы                                                       ¦37            ¦
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦Количество¦Знаки                                                +--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦38            ¦
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             ¦          ¦                                                     +--+--+--+--+--+
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+39            ¦
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                                             +----------+-----------------------------------------------------+--+--+--+--+--+
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦40            ¦
    ¦                                             ¦          ¦                                                     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    +------------------------------+--------------+----------+----+-----------------------+------------------------+--+--+--+--+--+
    ¦46 Календарный штемпель       ¦47 Календарный штемпель       ¦48 Способ определения  ¦49 Штемпель станции     ¦41            ¦
    ¦   станции отправления        ¦   станции назначения         ¦   массы               ¦   взвешивания, подпись ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        +--+--+--+--+--+
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦42            ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        +--+--+--+--+--+
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦43            ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        +--+--+--+--+--+
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦44            ¦
    ¦                              ¦                              ¦                       ¦                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
    +------------------------------+------------------------------+-----------------------+------------------------+--+--+--+--+--+
    +-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
    ¦                                                                                                                             ¦
    +-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
    +-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
    ¦                                                                                                                                     ¦
    +-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
    +-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
    ¦                                                                                                                                     ¦
    +-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
    +-----------------------------+---+---+-+-----------+-----+-------+------------+---------------------------+--------------------------+
    ¦53 Сообщение                 ¦   ¦   ¦ ¦60         ¦61   ¦62     ¦63          ¦68 Расчеты с отправителем  ¦69 Расчеты с получателем  ¦
    ¦                             ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦N позиции  ¦Класс¦Ставка ¦Расчетная   +-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦                             +-+-+-+-+-+           ¦     ¦       ¦масса (кг)  ¦70 Сумма в   ¦71 Сумма в   ¦72 Сумма в   ¦73 Сумма в  ¦
    ¦                                       ¦           ¦     ¦       ¦            ¦   .......   ¦   .......   ¦   .......   ¦   .......  ¦
    +--+------------------------------------+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦54¦Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦75           ¦76           ¦            ¦
    +--+плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+-------------+-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+-------------+-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦                   +-----+             +-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+-------------+-------------+            ¦
    ¦   Дополнительные  ¦  ¦  ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- ¦    ¦-------------¦-------------¦-------------¦            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                ¦  ¦  ¦=                      >    ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦                   +--+--+-----------------+--+--+---------------------- ¦    +-------------+-------------+-------------+            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +  > ¦78           ¦79           ¦80           ¦            ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+---+-+-+-+-+-+---+-----+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦55¦                                    ¦60         ¦61   ¦62     ¦63   ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+                                    ¦           ¦     ¦       ¦     +------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦             ¦76           ¦            ¦
    ¦   плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦   Дополнительные  ¦     ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦-------------¦             ¦-------------¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- >    +-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +  > ¦78           ¦             ¦80           ¦            ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+---+-+-+-+-+-+---+-----+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦56¦                                    ¦60         ¦61   ¦62     ¦63   ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+                                    ¦           ¦     ¦       ¦     +------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦             ¦76           ¦            ¦
    ¦   плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦   Дополнительные  ¦     ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦-------------¦             ¦-------------¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- >    +-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +  > ¦78           ¦             ¦80           ¦            ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+---+-+-+-+-+-+---+-----+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦57¦                                    ¦60         ¦61   ¦62     ¦63   ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+                                    ¦           ¦     ¦       ¦     +------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦             ¦76           ¦            ¦
    ¦   плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦   Дополнительные  ¦     ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦-------------¦             ¦-------------¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- >    +-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +  > ¦78           ¦             ¦80           ¦            ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+---+-+-+-+-+-+---+-----+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦58¦                                    ¦60         ¦61   ¦62     ¦63   ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+                                    ¦           ¦     ¦       ¦     +------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦             ¦76           ¦            ¦
    ¦   плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+            ¦
    ¦   Дополнительные  ¦     ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦-------------¦             ¦-------------¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- >    +-------------+             +-------------+            ¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +  > ¦78           ¦             ¦80           ¦            ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+---+-+-+-+-+-+---+-----+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦59¦                                    ¦60         ¦61   ¦62     ¦63   ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+                                    ¦           ¦     ¦       ¦     +------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   Провозная                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦74           ¦             ¦76           ¦77          ¦
    ¦   плата от ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+------------+
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦         до ___________________________+-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+------------+
    ¦                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦                   +-----+             +-+-+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+------------+-------------+             +-------------+------------+
    ¦   Дополнительные  ¦  ¦  ¦=                ¦  ¦  ¦=                      +    ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦   сборы           +--+--+-----------------+--+--+---------------------- ¦    ¦-------------¦             ¦-------------¦------------¦
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                ¦  ¦  ¦=                      >    ¦             ¦             ¦             ¦            ¦
    ¦                   +--+--+-----------------+--+--+---------------------- ¦    +-------------+             +-------------+------------+
    ¦                   ¦  ¦  ¦=                                              +  > ¦78           ¦             ¦80           ¦81          ¦
    +--+----------------+--+--+----------+------+---------+---------+-------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦64¦                ¦65¦             ¦66    ¦         ¦67 Тариф ¦       ¦Итого ¦82           ¦83           ¦84           ¦85          ¦
    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +--+--+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+------+-+-+-+-+-+---------+-+-+-+-+      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦90 Курс пересчета                                                      ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +----------------------------------+------------------------------------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦   дороги отправления             ¦дороги назначения                   ¦Всего ¦86           ¦87           ¦88           ¦89          ¦
    ¦                                  ¦                                    ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦                                  ¦                                    ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    ¦                                  ¦                                    ¦      ¦_____________¦_____________¦_____________¦____________¦
    +----------------------------------+----+-------------------------------+------+-------------+-------------+-------------+------------+
    ¦91 Отметки о расчетах платежей         ¦87 Всего взыскать с отправителя (прописью)                             Подпись               ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       +---------------------------------------------------------------------------------------------+
    ¦                                       ¦89 Всего взыскать с получателя (прописью)                              Подпись               ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       ¦   ____________________________________________________________                              ¦
    ¦                                       +---------------------------------------------------------------------------------------------+
    ¦                                       ¦92 Дополнительно взыскать с отправителя за                        ___________________________¦
    ¦                                       ¦                                                                  ___________________________¦
    ¦                                       ¦                                                                  ___________________________¦
    ¦                                       ¦                                                                  ___________________________¦
    ¦                                       ¦                                                                  ___________________________¦
    ¦                                       ¦                                                                  ___________________________¦
    +---------------------------------------+---------------------------------------------------------------------------------------------+
    +-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
    ¦                                                                                                                                     ¦
    +-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

Предыдущая новость - Письмо Минфина РФ от 25 мая 2010 года № 03-06-05-03

Следующая новость - Письмо Минфина РФ от 31 мая 2010 года № 03-05-06-03